Volume 45 Number 3
Multidisciplinary team cooperative management of a case of severely infected diabetic foot ulcers
Mengmeng Zhang, Wenxuan Liang, Wenxing Zhao
Keywords Wagner Grade 4 diabetic foot ulcer, severe infection, lipid hydrocolloid foam dressings, negative pressure wound treatment, multidisciplinary cooperation
For referencing Zhang M, Liang W, Zhao W. Multidisciplinary team cooperative management of a case of severely infected diabetic foot ulcers. WCET® Journal. 2025;45(3)37-43.
DOI 10.33235/wcet.45.3.37-43
Abstract
Objective This case study summarises nurses’ experiences in managing a case of severely infected wounds from bilateral extensive Wagner Scale Grade 4 diabetic foot ulcers (DFU) in conjunction with multidisciplinary team cooperation (MDT).
Methods MDT consultation was conducted to establish a clear diagnosis and focus on systemic comprehensive treatment. The treatment plan was adjusted over time according to the results of the wound cultures and antibiotic tests to effectively control the infection. Lipid hydrocolloid foam dressings and negative pressure wound treatment were applied based on evidence to effectively manage the exudate.
Results The patient’s left foot healed in 59 days and the right foot healed in 38 days. In the following three years, Wechat follow-up was conducted and the patient did not develop recurrent DFUs or infections in either foot.
Conclusion MDT cooperation in determining the differential diagnosis, developing a clear treatment plan comprehensive treatment of Grade 4 severe infected diabetic foot ulcers can accelerate wound healing, relieve the patient pain and reduce the financial burden to the patient and their family.
Introduction
The term diabetic foot refers to a foot that is at risk of lower limb infection, ulcer formation or deep tissue injury in diabetic patients due to neuropathy and different degrees of vascular lesions.1 The degree of diabetic foot disease can be divided into 6 levels according to the Wagner scale. At Grade 0 there are risk factors for foot ulcer, but no ulcer at present; Grade 1 denotes a superficial foot ulcer, with no signs of infection, or prominent neurological ulcer; Grade 2 is a deep ulcer, often combined with soft tissue infection, no osteomyelitis or deep abscess; Grade 3 is a deep ulcer, with abscess or osteomyelitis; Grade 4 has localised gangrene (toe, heel, or dorsal forefoot), characterised by ischemic gangrene, often accompanied by neuropathy; Grade 5 has total foot gangrene.2
Diabetic foot ulcer (DFU) is a serious complication of diabetic patients. The global prevalence of DFU is 5–10%, the incidence is 6.3%, and the annual incidence is 1–4%. In China, the incidence of DFU is 4.1%, and it is a common cause of hospitalisation for diabetes.3 Diabetic Foot Infections (DFIs) remain the most frequent diabetes-related complications requiring hospitalisation and the most common precipitating events leading to lower extremity amputations.4,5 Once the clinical diagnosis of DFI is established, documentation of the severity of the infection is recommended using the International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF)/IDSA classification system.6 The IWGDF/IDSA7 scale of diabetic foot infection is divided into four levels (Table 1).
Table 1. IWGDF/IDSA classification7
Systemic symptoms (such as fever or chills), significant leukocytosis, or severe metabolic disorders are uncommon in people with DFI, but their presence indicates a more serious infection that can be limb-threatening (even life-threatening). If not diagnosed promptly and treated correctly, DFI often progresses, sometimes rapidly.8 The rapid progression of diabetic foot can lead to local tissue necrosis, the spread of infection causing sepsis, and the deterioration of limb ischemia, forming a vicious cycle. Eventually, amputation may be forced, and even life may be threatened due to multi-organ damage, seriously reducing the quality of life.
On June 24, 2021, the wound ostomy incontinence nurse specialist for the outpatient clinic of our hospital treated a patient with bilateral extensive DFUs categorised as Grade 4 severe infection using the Wagner Scale. With multidisciplinary cooperation, the left foot healed in 59 days and the right foot healed in 38 days. The case history and wound management interventions, nursing and multidisciplinary are reported as follows.
Case introduction
An unemployed 47 year-old-male presented with bipedal DFUs on June 24, 2021, to the wound ostomy continence nurse (WOCN) specialist clinic of our hospital. His previous medical history was as follows: Diabetes history for more than 10 years without regular treatment and monitoring of blood sugar. The current course of the illness, which resulted in his presentation to the hospital, was a fever of three days and his body temperature was up to 38.5˚C, with associated rigors. Foot assessment showed that the skin of entire dorsum, toe and sole of his left foot, and part of the back and toe of his right foot, were severely ulcerated and compromised by necrotic tissue, with a large amount of exudate. His personal hygiene was poor and the wounds were found to be crawling with maggots. An MDT consultation was requested to assist the WOCN to confirm the diagnosis and guide comprehensive systemic treatment and ongoing timely adjustment of the agreed upon a treatment plan according to wound cultures and drug sensitivity test results, effective control of infection, and effective exudate management through evidence-based application of lipid water glue foam dressing and pressure therapy. After comprehensive nursing intervention, the left foot healed in 59 days and the right foot healed in 38 days, and during the three years of follow-up the condition of his feet remained stable.
WOCN nurse and MDT assessments
Whole body assessment:
Upon admission a whole of body assessment was undertaken the results of which were:
1. Elevated infection index:
a. Body temperature was 38.5˚C (normal axillary temperature is 36˚–37˚C)
b. White blood cell (WCC) count was 14.9×109/L (normal WCC is (4–10) ×109/L]
c. C-reactive protein (CRP) was 220mg/L (normal CRP is <5mg/L)
d. Procalcitonin (PCT) was 8.41ng/mL (normal PCT is <0.05ng/Ml)
2. Nutritional status
a. Poor systemic nutritional status was identified due to
i. mild anemia, hemoglobin 95g/L
ii. Hypoproteinemia: albumin 20.9g/L
3. Metabolic disorders
a. His Blood glucose level (BGL) was 28.6mmol/L
This is abnormal elevation of blood glucose.
b. Blood sodium 123.8mmol/L (normal Blood sodium is 135–145mmol/L)
c. Body Mass Index (BMI): 20.7 (normal BMI is 18.5–23.9)
d. NRS score: 6, unable to walk, affecting normal life
The numerical rating scale is divided into four levels (Table 2)
e. Hamiton Anxiety Scale (HAMA): Psychological status anxiety, fear.
f. Lower limb oedema: Pitting or depressed edema of both lower limbs; Red, swollen, hot pain in the left leg, and a feeling of tramping snow.
4. Arterial-venous results:
a. Arteriovenous ultrasonography of both lower limbs: Atherosclerosis and plaque formation in both lower limbs
b. Left lower extremity saphenous femoral valvular insufficiency
Table 2. NRS classification9
Local low limb evaluation:
When the patient was admitted to the hospital, post cleansing of the left foot, the wounds were identified as Wagner Grade 1, diabetic foot infection Grade 4 (Figures 1 and 2). Assessment of the wound bed and peri-wound skin identified the wound bed measured approximately 13×15cm. The wound bed comprised of approximately 50% red granulation tissue and 50% yellow-green necrotic tissue. Wound exudate was heavy. According to the description of wound odor by Grocotl et al10 in 2006, the odor of the affected area was evaluated by 6 grades (0–5 grades). Wound odor was evaluated as odor Grade 0: Odor can be detected in a single room/ward/consultation room, the wound edge was impregnated with exudate, and the skin around the wound was impregnated with exudate.
Similarly, the right foot (Figures 3 and 4) was assessed as being Wagner Grade 1, diabetic infection Grade 4 on admission. The wound bed measured approximately 10×12cm. A prior blister had ruptured exposing a red base to the wound bed. A large amount of fluid was coming from the wound and odor was evaluated10 as grade 0, exudate macerated the edge of the wound, and skin around the wound. For both feet a 10g nylon thread (Semmes Weinstein monofilament) tactile examination showed protective anesthesia; the pain test was positive.
Multi-disciplinary team cooperation
After reviewing this case, the WOCN felt that it was difficult to treat this patient’s wound because of the overall impact of the wounds on the patient’s health status; the severity of the wounds, the extensive tissue destruction, the appearance and smell and the associated complicated systemic conditions. It would be difficult to promote wound healing with the application of a dressing and a single wound dressing change. For this case it was considered that multidisciplinary cooperation was most likely required to resolve the problem. The multi-disciplinary cooperation model, as advocated in China, is patient-centered and relevant medical staff from different specialties-pool their wisdom to jointly develop targeted and safe medical treatment and nursing plans for patients.11 In addition to local wound dressing changes, infectious diseases, endocrinology, orthopedics and vascular surgeons also participate in daily rounds and check the patient’s condition. First, in addition to the local wound infection, the patient showed systemic symptoms with a body temperature >38˚C and a white blood cell count >12x109/L, which was consistent with a severe Grade 4 diabetic foot infection. A bacterial culture of the patient’s wound processed by the Department of Infectious Diseases showed thr presence of Escherichia coli (E. coli) with Extended-Spectrum Beta-Lactamase (ESBL) ++. The drug sensitivity test was sensitive to Meronem, and so treatment was adjusted to include antibiotic application of Meronem by intravenous infusion of 1g, every 8 hours. The patient’s temperature was controlled and the infection index gradually decreased. On July 2, the patient’s body temperature fluctuated, with a maximum of 38.5˚C, and Tigecycline was added as an intravenous infusion of 100g, every 12 hours. The wound bacterial culture showed Acinetobacter baumannii +CR-AB (Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii) multi-drug resistant bacteria. Considering that Meronem and Tigecycline were already being administered, the antibiotics regimes were not adjusted. The drug sensitivity test showed that CR-AB was sensitive to the antibiotic Polymyxin B and the WOCN applied a smear of Polymyxin to the wound.
Due to the patient’s severe metabolic disorders, the endocrinology department’s consultant was invited to review the patient and as a result treatment was recommended to regulate blood sugar levels. An insulin aspartate injection micropump was used to pump the basic amount of 16U, and the insulin micropump pumped 6U into the patient before each meal. The orthopaedic surgeon, having ruled out the presence of osteomyelitis, and with further consideration of the patients age, general condition and financial status determined not to proceed with bilateral foot amputations at this point. The WOCNs were requested to manage the DFUs. Further, the vascular surgeons, in combination with the results of color ultrasound of both lower limbs, recommend treatment with drugs to improve the circulation of lower limbs. Through multi-disciplinary team cooperation, the patient’s abnormal conditions were found and dealt with in time to provide comprehensive treatment.
Wound cleansing and dressing selection
The patient was admitted to hospital on June 24 for the first treatment. The wound was thoroughly cleaned with 2% hydrogen peroxide solution, iodophor, and normal saline at first, according to the wound TIME principle. Due to serious wound infection, silver ion antibacterial dressing (Figure 5) was selected as the primary dressing to control infection and stimulate autolytic debridement. The patient had a large amount of fluid exudate from the wound, and UrgoTul lipid hydrogel foam dressing (Figure 6) was selected as the secondary dressing to absorb the fluid. This dressing has a low-viscosity lipid water adhesive mesh surface, which improves the dressings ability to conform to the wound and creates a wet healing environment. Polyimide foam pad thickness 4mm, has strong absorption capacity and non-woven polyimide backing with high permeability. It can be used for infected wounds and was suitable for this patient. Using this method, the dressing was changed every other day.
For the third dressing change on June 28, the infection was controlled. The wound was washed with normal saline. After wiping, there was a small amount of bleeding in the wound on the right foot (Figure 7), but there was still a large amount of exudate. The primary dressing was replaced with silver alginate ion dressing12 (Figure 8) to assist with haemostasis, autolytic debridement, control infection and absorb exudate. The secondary dressing was still applied with UrgoTul lipid hydrogel foam dressing (Figure 9) to absorb exudate. This method was used to change the dressing twice a week.
Exudate management
The wound surface of both feet of the patient was large, accompanied by insufficiency of lower limb saphenous femoral vein valve closure and a large amount of exudate from the wound surface, which soaked the surrounding skin on the one hand and aggravated the loss of nutrients in the whole body on the other. A lipid water glue foam dressing was used to absorb the exudate. Lower limb venous color ultrasound showed atherosclerosis but no ischemia or occlusion of lower limb vein vessels. The ankle-brachial index was measured at 0.9. Based on patient compliance and the principle that multi-component, high-pressure, elastic bandages are better than single-component, low-pressure, non-elastic bandages in the treatment of diabetic foot with venous valve insufficiency of lower extremities, double-layer non-elastic bandages plus double-layer elastic bandages were selected. In this way, non-elastic bandages provide high pressure when standing and low pressure when resting, while elastic bandages provide continuous pressure,13 effectively controlling exudate. At the end of treatment, the exudate was significantly reduced, the infection was gradually controlled, and gradient elastic socks were used after compliance was improved. The pressure of the gradient elastic socks gradually decreases from the bottom up to promote the blood flow back to the heart at the far end of the limb, thereby preventing, relieving and treating venous lesions of the lower extremities.
Wound infection and wound debridement
In the early stage of acute infection, the patient’s condition was systemically poor. He was not deemed suitable for surgical sharp wound debridement. In addition, there was excessive wound exudate. Silver ion antibacterial dressing and silver alginate ion dressing were applied for autolytic debridement, which could alleviate the pain caused by dressing change and reduce bleeding. On July 12, after the yellow-green necrotic tissue of the left foot (Figure 10, Figure 11) was separated from the normal tissue, the burn orthopedic surgeon administered sharp debridement to promote wound healing. The right foot dressing was renewed only.
Results
In this case, the patient was admitted on June 24. On July 22, The patient was discharged (Figure 12, Figure 13) and went to a local hospital for dressing changes. The left foot of the patient healed in 59 days (Figure 14) and the right foot wound healed in 38 days (Figure 15). Over the following three years, the multidisciplinary team conducted telemedicine follow-up and health education guidance on Wechat. There were several small blisters and ruptures during the period, which were treated and recovered in time without large fluctuations. The patient and his families were very satisfied and grateful.
Discussion
In recent years, with the increasing number of DFU patients, the prevention and treatment of DFI has been very important. In this case, on admission the patient had large areas of ulceration-on both feet accompanied by Grade 4 severe infection, poor systemic condition, complex pathogenesis and diverse clinical manifestations. His management required involving multiple medical disciplines to assist with his treatment. By using a consultative collaborative MDT approach involving infectious diseases, endocrinology, orthopedics, vascular surgery, and wound specialist nurses who cooperated with each other to detect the patients’ abnormalities and treat them appropriately in a timely manner, effectively reduced the occurrence of further necrosis, halted the spread of infection and avoided the need for amputation. Overall, an MDT approach has been shown to decrease the development of DFU, improve the cure rate, and reduce the amputation rate and medical costs.14
Dressing selection for patients with large-scale foot ulcers accompanied by Grade 4 severe infection, is based on the patient’s condition and economic situation. Lipid water glue foam dressing can be used to create a wet healing environment while absorbing a large amount of exudate. This dressing can be used for infected wounds with high permeability.
Some patients with diabetic foot infection with venous valve insufficiency can be treated with pressure to control wound exudate. After ultrasound examination, patients with no arterial occlusion and ankle-brachial index greater than 0.7 can be treated with compression. For patients with poor compliance, a double-layer non-crepe bandage plus a double-layer crepe bandage can be used to effectively control fluid exudate.
Although this has been examined in only a few studies, patients with a history of chronic hyperglycemia are more likely to develop DFI, and severe hyperglycemia may indicate a rapidly progressive or destructive (necrotic) infection.8 Clinical attention should be paid to such patients. The progress of DFI should be closely observed and abnormal clinical parameters treated promptly.
This patient with Grade 4 severe diabetic foot infection was fully healed through MDT cooperation, comprehensive systemic treatment and wound care, and personalised health guidance throughout the course of his disease. This included education during follow-up after discharge, especially about the care of his feet. It is particularly important, that patients try to use soft, cotton socks with good permeability to avoid foot moisture and reduce foot infection. He was also encouraged to choose shoes with soft thick soles, to reduce internal foot pressure.15 During the three-year follow-up, no diabetic foot ulcers or infections occurred on either of the patient’s feet.
Summary
For patients with grade 4 severe diabetic foot infections, timely initiation of multidisciplinary cooperation and active comprehensive systemic treatment in conjunction with local wound care is conducive to rehabilitation. For patients with low educational level, it is particularly important to provide necessary health guidance and follow-up. In this case, Wechat, an online real-time communication software, was adopted to conduct telemedicine follow-up, overcoming regional barriers, saving the patient time and money, and effectively preventing recurrence.
Conflict of interest
The authors declare no conflicts of interest.
Funding
The authors received no funding for this study.
Gestão cooperativa multidisciplinar de um caso de úlcera do pé diabético gravemente infetadas
Mengmeng Zhang, Wenxuan Liang, Wenxing Zhao
DOI: 10.33235/wcet.45.3.37-43
Resumo
Objetivo Este estudo de caso resume a experiência das enfermeiras na gestão de um caso de feridas gravemente infetadas resultantes de Úlceras do Pé Diabético (DFU) bilaterais extensas, Grau 4 na Escala de Wagner, em Cooperação com a Equipa Multidisciplinar (MDT).
Métodos Foi realizada uma consulta da MDT para estabelecer um diagnóstico claro e centrar-se num tratamento sistémico abrangente. O plano de tratamento foi ajustado ao longo do tempo de acordo com os resultados das culturas da ferida e dos testes de sensibilidade aos antibióticos, de modo a controlar eficazmente a infeção. Foram aplicados curativos de espuma hidrocolóide lipídica e tratamento de feridas por pressão negativa, com base em evidência, para gerir eficazmente o exsudado.
Resultados O pé esquerdo do paciente cicatrizou em 59 dias e o pé direito em 38 dias. Nos três anos seguintes, foi realizado acompanhamento através do WeChat e o paciente não desenvolveu recorrência de DFUs nem infeções em nenhum dos pés.
Conclusão A cooperação da MDT na determinação do diagnóstico diferencial, no desenvolvimento de um plano de tratamento claro e no tratamento abrangente das úlceras do pé diabético gravemente infetadas de Grau 4 pode acelerar a cicatrização, aliviar a dor do paciente e reduzir o encargo financeiro para o paciente e sua família.
Introdução
O termo pé diabético refere-se a um pé em risco de infeção do membro inferior, formação de úlcera ou lesão profunda dos tecidos em pacientes diabéticos, devido à neuropatia e a diferentes graus de lesões vasculares.1 O grau da doença do pé diabético pode ser dividido em 6 níveis de acordo com a escala de Wagner. No Grau 0 existem fatores de risco para úlcera do pé, mas não há úlcera no momento;O Grau 1 corresponde a uma úlcera superficial do pé, sem sinais de infeção, ou úlcera de origem neurológica evidente;O Grau 2 é uma úlcera profunda, frequentemente associada a infeção dos tecidos moles, sem osteomielite ou abcesso profundo;O Grau 3 é uma úlcera profunda, com abcesso ou osteomielite;O Grau 4 apresenta gangrena localizada (dedo, calcanhar ou dorso do antepé), caracterizada por gangrena isquêmica, frequentemente acompanhada de neuropatia;O Grau 5 apresenta gangrena total do pé.2
A Úlcera do Pé Diabético (DFU) é uma complicação grave em pacientes com diabetes. A prevalência global de DFU é de 5–10%, a incidência é de 6,3% e a incidência anual é de 1–4%. Na China, a incidência de DFU é de 4,1%, sendo uma causa comum de hospitalização por diabetes.3 As Infeções do Pé Diabético (DFIs) continuam a ser as complicações relacionadas com a diabetes mais frequentes que requerem hospitalização e os eventos precipitantes mais comuns que conduzem à amputação dos membros inferiores.4,5 Uma vez estabelecido o diagnóstico clínico de DFI, recomenda-se a documentação da gravidade da infeção utilizando o sistema de classificação do Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético (IWGDF)/IDSA.6 A escala IWGDF/IDSA7 para infeção do pé diabético está dividida em quatro níveis (Tabela 1).
Tabela 1. Classificação IWGDF/IDSA7
Sintomas sistémicos (como febre ou arrepios), leucocitose significativa ou distúrbios metabólicos graves são incomuns em pessoas com DFI, mas a sua presença indica uma infeção mais grave que pode colocar o membro em risco (ou mesmo a vida). Se não for diagnosticada prontamente e tratada corretamente, a DFI frequentemente progride, por vezes de forma rápida.8 A rápida progressão do pé diabético pode levar à necrose tecidual local, à disseminação da infeção causando sépsis e ao agravamento da isquemia do membro, formando um ciclo vicioso. Eventualmente, pode ser necessária a amputação, e até a vida pode ser ameaçada devido a lesão multiorgânica, reduzindo gravemente a qualidade de vida.
Em 24 de junho de 2021, a enfermeira, especialista em estomaterapia e incontinência, do ambulatório do nosso hospital, tratou um paciente com DFUs bilaterais extensas, classificadas como infeção grave Grau 4, segundo a Escala de Wagner. Com a cooperação multidisciplinar, o pé esquerdo cicatrizou em 59 dias e o direito em 38 dias. A história clínica e as intervenções de tratamento de feridas, enfermagem e multidisciplinares são relatadas a seguir.
Introdução do caso
Um homem de 47 anos, desempregado, apresentou-se com DFUs bilaterais em 24 de junho de 2021, na clínica especializada da nossa Enfermeira de Estomaterapia, Feridas e Continência (WOCN). O seu histórico médico prévio era o seguinte: Diabetes há mais de 10 anos, sem tratamento regular nem monitoramento da glicemia. O quadroda doença, que motivou a sua vinda ao hospital, foi febre de três dias, com temperatura corporal até 38,5˚C, acompanhada de tremores. A avaliação dos pés mostrou que a pele de todo o dorso, dedos e planta do pé esquerdo, bem como parte do dorso e dedos do pé direito, estavam gravemente ulcerados e comprometidos por tecido necrótico, com grande quantidade de exsudado. A sua higiene pessoal era deficiente e as feridas apresentavam-se infestadas por larvas. Foi solicitada uma consulta da MDT para auxiliar a WOCN a confirmar o diagnóstico e orientar o tratamento sistémico abrangente, com ajustamentos regulares do plano terapêutico acordado, de acordo com as culturas das feridas e os testes de sensibilidade aos antibióticos, assegurando o controle eficaz da infeção e a gestão adequada do exsudado, através da aplicação baseada em evidência de curativos de espuma hidrocolóide lipídica e da terapia por pressão negativa. Após a intervenção de enfermagem abrangente, o pé esquerdo cicatrizou em 59 dias e o direito em 38 dias, e durante os três anos de seguimento o estado dos seus pés manteve-se estável.
Avaliações da enfermeira WOCN e da equipa MDT
Avaliação corporal global:
Na admissão foi realizada uma avaliação corporal global, cujos resultados foram:
1. Índice de infeção elevado:
a. Temperatura corporal de 38,5˚C (a temperatura axilar normal é de 36˚-37˚C)
b. Contagem de Glóbulos Brancos (WCC) de 14,9×109/L (o normal é (4–10) ×109/L)
c. Proteína C-reativa (CRP) de 220 mg/L (o normal é <5 mg/L)
d. Procalcitonina (PCT) de 8,41 ng/mL (o normal é <0,05 ng/mL)
2. Nutritional status
a. Foi identificado mau estado nutricional sistémico devido a
i. anemia ligeira, hemoglobina 95 g/L
ii. Hipoproteinemia: albumina 20,9 g/L
3. Distúrbios metabólicos
a. O seu nível de Glicemia (BGL) foi de 28,6 mmol/L.
Isto representa uma elevação anormal da glicemia.
b. Sódio sérico 123,8mmol/L (o normal é 135-145 mmol/L)
c. Índice de Massa Corporal (IMC): 20,7 (o normal é 18,5–23,9)
d. Escore NRS: 6, incapaz de caminhar, afetando a vida normal
A Escala Numérica de Avaliação (NRS) é dividida em quatro níveis (Tabela 2)
e. Escala de Ansiedade de Hamilton (HAMA): Estado psicológico de ansiedade e medo.
f. Edema de membros inferiores: Edema depressível em ambos os membros inferiores; dor, queimação, vermelhidão e inchaço na perna esquerda, com sensação descrita como “pisar na neve”.
4. Resultados arteriais e venosos:
a. Ultrassonografia arterio-venosa de ambos os membros inferiores: Aterosclerose e formação de placas em ambos os membros inferiores
b. Insuficiência valvular safeno-femoral no membro inferior esquerdo
Tabela 2. Classificação NRS9
Avaliação local do membro inferior:
Na admissão hospitalar, após limpeza do pé esquerdo, as feridas foram classificadas como Wagner Grau 1, infeção de pé diabético Grau 4 (Figuras 1 e 2). A avaliação do leito da ferida e da pele peri-lesional identificou uma lesão com cerca de 13×15 cm. O leito da ferida era composto por aproximadamente 50% de tecido de granulação vermelho e 50% de tecido necrótico amarelo-esverdeado. O exsudato da ferida era abundante. De acordo com a descrição do odor de feridas por Grocotl et al10 (2006), o odor da área afetada foi avaliado em 6 graus (0–5). O odor da ferida foi avaliado como Grau 0: Odor detetável numa única sala/enfermaria/consultório; a borda da ferida estava impregnada de exsudato e a pele ao redor da ferida também impregnada de exsudato.
De forma semelhante, o pé direito (Figuras 3 e 4) foi classificado como Wagner Grau 1, infeção diabética Grau 4 na admissão. O leito da ferida media aproximadamente 10×12 cm. Uma bolha prévia havia rompido, expondo uma base vermelha no leito da ferida. Uma grande quantidade de fluido provinha da ferida, e o odor foi avaliado10 como Grau 0; o exsudato macerava a borda da ferida e a pele ao redor. Para ambos os pés, o Exame Tátil com Fio de Nnylon de 10 g (monofilamento de Semmes Weinstein) demonstrou anestesia protetora; o teste de dor foi positivo.
Cooperação da equipa multidisciplinar
Após rever este caso, a WOCN considerou que seria difícil tratar a ferida deste paciente devido ao impacto geral das lesões no seu estado de saúde; à gravidade das feridas, à destruição tecidual extensa, ao aspeto e odor, bem como às condições sistémicas complicadas associadas. Seria difícil promover a cicatrização apenas com a aplicação de um curativo e uma única troca de curativo. Para este caso, considerou-se que a cooperação multidisciplinar seria provavelmente necessária para resolver o problema. O modelo de cooperação multidisciplinar, conforme defendido na China, é centrado no paciente, reunindo profissionais médicos de diferentes especialidades que unem os seus conhecimentos para desenvolver, em conjunto, planos de tratamento e cuidados de enfermagem direcionados e seguros.11 Além das trocas locais de curativo, médicos de doenças infeciosas, endocrinologia, ortopedia e cirurgia vascular também participam nas rondas diárias e avaliam a condição do paciente. Primeiramente, além da infeção local da ferida, o paciente apresentava sintomas sistêmicos com temperatura corporal >38˚C e contagem de glóbulos brancos >12×109/L, o que era consistente com uma infeção grave de pé diabético Grau 4. A cultura bacteriana da ferida do paciente, processada pelo Departamento de Doenças Infeciosas, revelou a presença de Escherichia coli (E. coli) com Beta-lactamase de Espectro Alargado (ESBL) ++. O teste de sensibilidade antimicrobiana mostrou sensibilidade ao Meronem, e, portanto, o tratamento foi ajustado para incluir a administração do antibiótico Meronem por perfusão intravenosa de 1 g, a cada 8 horas. A temperatura do paciente foi controlada e o índice de infeção diminuiu gradualmente. Em 2 de julho, a temperatura corporal do paciente oscilou, com um máximo de 38,5˚C, e a Tigeciclina foi adicionada como perfusão intravenosa de 100g, a cada 12 horas. A cultura bacteriana da ferida mostrou Acinetobacter baumannii +CR-AB (Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos), uma bactéria multirresistente. Considerando que Meronem e Tigeciclina já estavam a ser administrados, os regimes antibióticos não foram ajustados. O teste de sensibilidade mostrou que o CR-AB era sensível ao antibiótico Polimixina B, e a WOCN aplicou uma camada de Polimixina diretamente na ferida.
Devido às graves desordens metabólicas do paciente, foi solicitado o parecer de um consultor do departamento de endocrinologia e, como resultado, foi recomendado tratamento para regular os níveis de glicemia. Foi utilizada uma micropompa de injeção de insulina aspartato para administrar uma dose basal de 16U, e a micropompa aplicava 6U adicionais antes de cada refeição. O cirurgião ortopédico, tendo excluído a presença de osteomielite e considerando a idade do paciente, o seu estado geral e a sua condição financeira, decidiu não proceder a amputações bilaterais dos pés neste momento. Foi solicitado às enfermeiras de estomaterapia (WOCNs) a gestão das Úlceras do Pé Diabético (DFUs). Além disso, os cirurgiões vasculares, em combinação com os resultados da ecografia Doppler colorida dos membros inferiores, recomendaram tratamento farmacológico para melhorar a circulação dos membros inferiores. Através da cooperação da equipa multidisciplinar, as condições anormais do paciente foram identificadas e tratadas em tempo oportuno, proporcionando um tratamento abrangente.
Limpeza da ferida e seleção de curativo
O paciente foi internado a 24 de junho para o primeiro tratamento. A ferida foi cuidadosamente limpa com solução de peróxido de hidrogénio a 2%, iodóforo e soro fisiológico, de acordo com o princípio TIME de tratamento de feridas. Devido à infeção grave da ferida, foi selecionado um curativo antibacteriano de íon de prata (Figura 5) como curativo primário, para controlar a infeção e estimular o desbridamento autolítico. O paciente apresentava uma grande quantidade de exsudado proveniente da ferida, e foi selecionado o curativo de espuma de hidrogel lipídico UrgoTul (Figura 6) como curativo secundário, para absorver o fluido. Este curativo possui uma malha adesiva lipídica-hídrica de baixa viscosidade, que melhora a capacidade de adaptação do curativo à ferida e cria um ambiente úmido favorável à cicatrização. A almofada de espuma de poliimida, com 4 mm de espessura, possui elevada capacidade de absorção e revestimento de poliimida não tecido com alta permeabilidade. Pode ser utilizada em feridas infetadas e mostrou-se adequada para este paciente. Com este método, o curativo foi trocado em dias alternados.
Na terceira troca do curativo, em 28 de junho, a infeção encontrava-se controlada. A ferida foi lavada com soro fisiológico. Após a limpeza, observou-se uma pequena quantidade de sangramento na ferida do pé direito (Figura 7), mas ainda havia grande quantidade de exsudado. O curativo primário foi substituído por um curativo de alginato de prata iónica12 (Figura 8), para auxiliar na hemostasia, no desbridamento autolítico, no controle da infeção e na absorção do exsudado. Como curativo secundário, continuou-se a aplicar o curativo de espuma de hidrogel lipídico UrgoTul (Figura 9), para absorver o exsudado. Este método foi utilizado para realizar a troca de curativo duas vezes por semana.
Gestão do exsudado
A superfície da ferida em ambos os pés do paciente era extensa, acompanhada de insuficiência do encerramento da válvula safeno-femoral dos membros inferiores e grande quantidade de exsudado proveniente da ferida, o que, por um lado, embebia a pele circundante e, por outro, agravava a perda de nutrientes em todo o organismo. Foi utilizado um curativo de espuma lipídico-hídrico para absorver o exsudado. A ecografia Doppler venosa dos membros inferiores revelou aterosclerose, mas não mostrou isquemia nem oclusão dos vasos venosos dos membros inferiores. O índice tornozelo-braquial foi medido em 0,9. Com base na adesão do paciente e no princípio de que as ligaduras multicomponentes de alta pressão e elásticas são superiores às ligaduras monocomponentes de baixa pressão e não elásticas no tratamento do pé diabético com insuficiência das válvulas venosas dos membros inferiores, foram selecionadas ligaduras não elásticas de dupla camada, associadas a ligaduras elásticas de dupla camada. Desta forma, as ligaduras não elásticas proporcionam alta pressão em ortostatismo e baixa pressão em repouso, enquanto as ligaduras elásticas garantem pressão contínua,13 controlando eficazmente o exsudado. Ao final do tratamento, o exsudado foi significativamente reduzido, a infeção gradualmente controlada e, após a melhoria da adesão do paciente, foram utilizadas meias elásticas graduadas. A pressão das meias elásticas graduadas diminui progressivamente de baixo para cima, promovendo o retorno venoso ao coração a partir da extremidade distal do membro, prevenindo, aliviando e tratando as lesões venosas dos membros inferiores.
Infeção da ferida e desbridamento da ferida
Na fase inicial da infeção aguda, o estado geral do paciente era debilitado. Não foi considerado adequado para desbridamento cirúrgico cortante. Além disso, havia exsudado excessivo na ferida. Foram aplicados curativos antibacterianos de íons de prata e curativos de alginato de prata iônica para desbridamento autolítico, os quais poderiam aliviar a dor causada pela troca de curativo e reduzir o sangramento. Em 12 de julho, após a separação do tecido necrótico amarelo-esverdeado do pé esquerdo (Figura 10, Figura 11) do tecido normal, o cirurgião ortopédico de queimados realizou desbridamento cirúrgico cortante para promover a cicatrização da ferida. No pé direito, apenas foi realizada a renovação do curativo.
Resultados
Neste caso, o paciente foi internado a 24 de junho. Em 22 de julho, o paciente recebeu alta (Figura 12, Figura 13) e dirigiu-se a um hospital local para trocas de curativo. O pé esquerdo do paciente cicatrizou em 59 dias (Figura 14) e a ferida do pé direito cicatrizou em 38 dias (Figura 15). Nos três anos seguintes, a equipe multidisciplinar realizou acompanhamento por telemedicina e forneceu orientação sobre educação em saúde através do WeChat. Durante esse período, ocorreram pequenas bolhas e rupturas, que foram tratadas e recuperaram a tempo, sem grandes complicações. O paciente e a sua família ficaram muito satisfeitos e gratos.
Discussão
Nos últimos anos, com o aumento do número de pacientes com úlcera do pé diabético (DFU), a prevenção e o tratamento da infeção do pé diabético (DFI) têm sido de grande importância. Neste caso, no momento da admissão, o paciente apresentava extensas áreas de ulceração em ambos os pés, acompanhadas de infeção grave Grau 4, estado sistémico debilitado, fisiopatologia complexa e diversas manifestações clínicas. A sua gestão exigiu o envolvimento de múltiplas especialidades médicas para auxiliar no tratamento. Através de uma abordagem consultiva e colaborativa de equipe multidisciplinar MDT, envolvendo doenças infeciosas, endocrinologia, ortopedia, cirurgia vascular e enfermeiros especialistas em feridas, que cooperaram entre si para detetar as anomalias do paciente e tratá-las de forma adequada e oportuna, foi possível reduzir eficazmente a ocorrência de necrose adicional, interromper a disseminação da infeção e evitar a necessidade de amputação. De forma geral, a abordagem de equipa multidisciplinar (MDT) demonstrou reduzir o desenvolvimento de úlcera do pé diabético (DFU), melhorar a taxa de cura e diminuir a taxa de amputações e os custos médicos.14
A seleção do curativo para pacientes com úlceras extensas do pé, acompanhadas de infeção grave Grau 4, deve basear-se no estado clínico do paciente e na sua situação econômica. O curativo de espuma lipídico-hídrico pode ser utilizado para criar um ambiente úmido de cicatrização, ao mesmo tempo que absorve grande quantidade de exsudado. Este curativo pode ser aplicado em feridas infetadas, devido à sua elevada permeabilidade.
Alguns pacientes com infeção do pé diabético e insuficiência das válvulas venosas podem ser tratados com terapia compressiva para controlar o exsudado da ferida. Após exame ecográfico, pacientes sem oclusão arterial e com índice tornozelo-braquial superior a 0,7 podem ser tratados com compressão. Para pacientes com baixa adesão, pode-se utilizar ligadura não elástica de dupla camada associada a ligadura elástica de dupla camada, para controlar eficazmente o exsudado.
Embora isso tenha sido examinado em apenas alguns estudos, pacientes com histórico de hiperglicemia crônica apresentam maior probabilidade de desenvolver Infeção do Pé Diabético (DFI), e a hiperglicemia grave pode indicar uma infeção rapidamente progressiva ou destrutiva (necrótica).8 Deve ser dada especial atenção clínica a estes pacientes. A evolução da infeção do pé diabético (DFI) deve ser cuidadosamente monitorada e os parâmetros clínicos anormais tratados de forma imediata.
Este paciente, com infeção grave de pé diabético Grau 4, obteve cicatrização completa através da cooperação da equipe multidisciplinar MDT, de tratamento sistêmico abrangente e de cuidados com as ferida, aliados a orientações personalizadas de saúde ao longo do curso da doença. Isto incluiu educação durante o processo pós alta, especialmente sobre o cuidado com os pés. É particularmente importante que os pacientes usem meias macias de algodão, com boa permeabilidade, para evitar a humidade nos pés e reduzir o risco de infeção. O paciente também foi incentivado a escolher sapatos com solas macias e espessas, a fim de reduzir a pressão interna nos pés.15 O paciente também foi incentivado a escolher sapatos com solas macias e espessas, a fim de reduzir a pressão interna nos pés.
Resumo
Para pacientes com infeções graves de pé diabético Grau 4, o início em tempo hábil da cooperação multidisciplinar e o tratamento sistêmico abrangente ativo, em conjunto com os cuidados locais da ferida, favorecem a reabilitação. Para pacientes com baixo nível educacional, é particularmente importante fornecer orientação em saúde adequada e acompanhamento contínuo. Neste caso, utilizou-se o WeChat, uma aplicação de comunicação online em tempo real, para o acompanhamento via telemedicina, superando barreiras regionais, poupando tempo e dinheiro do paciente e prevenindo eficazmente a recorrência.
Conflito de Interesses
Os autores declaram não existirem conflitos de interesse.
Financiamento
Os autores não receberam financiamento para este estudo.
Author(s)
Mengmeng Zhang1
Enterostomal Therapist
Wenxuan Liang2
Master of Nursing
Shandong First Medical University, Jinan, Shandong, China
Wenxing Zhao1*
Master of Public Health, Enterostomal Therapist
E-mail: 915527304@qq.com
1Department of Burns and Plastic Surgery, Central Hospital affiliated to
Shandong First Medical University, Jinan, Shandong, China
* Corresponding author
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