Volume 45 Number 3
Multidisciplinary team cooperative management of a case of severely infected diabetic foot ulcers
Mengmeng Zhang, Wenxuan Liang, Wenxing Zhao
Keywords Wagner Grade 4 diabetic foot ulcer, severe infection, lipid hydrocolloid foam dressings, negative pressure wound treatment, multidisciplinary cooperation
For referencing Zhang M, Liang W, Zhao W. Multidisciplinary team cooperative management of a case of severely infected diabetic foot ulcers. WCET® Journal. 2025;45(3)37-43.
DOI 10.33235/wcet.45.3.37-43
Abstract
Objective This case study summarises nurses’ experiences in managing a case of severely infected wounds from bilateral extensive Wagner Scale Grade 4 diabetic foot ulcers (DFU) in conjunction with multidisciplinary team cooperation (MDT).
Methods MDT consultation was conducted to establish a clear diagnosis and focus on systemic comprehensive treatment. The treatment plan was adjusted over time according to the results of the wound cultures and antibiotic tests to effectively control the infection. Lipid hydrocolloid foam dressings and negative pressure wound treatment were applied based on evidence to effectively manage the exudate.
Results The patient’s left foot healed in 59 days and the right foot healed in 38 days. In the following three years, Wechat follow-up was conducted and the patient did not develop recurrent DFUs or infections in either foot.
Conclusion MDT cooperation in determining the differential diagnosis, developing a clear treatment plan comprehensive treatment of Grade 4 severe infected diabetic foot ulcers can accelerate wound healing, relieve the patient pain and reduce the financial burden to the patient and their family.
Introduction
The term diabetic foot refers to a foot that is at risk of lower limb infection, ulcer formation or deep tissue injury in diabetic patients due to neuropathy and different degrees of vascular lesions.1 The degree of diabetic foot disease can be divided into 6 levels according to the Wagner scale. At Grade 0 there are risk factors for foot ulcer, but no ulcer at present; Grade 1 denotes a superficial foot ulcer, with no signs of infection, or prominent neurological ulcer; Grade 2 is a deep ulcer, often combined with soft tissue infection, no osteomyelitis or deep abscess; Grade 3 is a deep ulcer, with abscess or osteomyelitis; Grade 4 has localised gangrene (toe, heel, or dorsal forefoot), characterised by ischemic gangrene, often accompanied by neuropathy; Grade 5 has total foot gangrene.2
Diabetic foot ulcer (DFU) is a serious complication of diabetic patients. The global prevalence of DFU is 5–10%, the incidence is 6.3%, and the annual incidence is 1–4%. In China, the incidence of DFU is 4.1%, and it is a common cause of hospitalisation for diabetes.3 Diabetic Foot Infections (DFIs) remain the most frequent diabetes-related complications requiring hospitalisation and the most common precipitating events leading to lower extremity amputations.4,5 Once the clinical diagnosis of DFI is established, documentation of the severity of the infection is recommended using the International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF)/IDSA classification system.6 The IWGDF/IDSA7 scale of diabetic foot infection is divided into four levels (Table 1).
Table 1. IWGDF/IDSA classification7
Systemic symptoms (such as fever or chills), significant leukocytosis, or severe metabolic disorders are uncommon in people with DFI, but their presence indicates a more serious infection that can be limb-threatening (even life-threatening). If not diagnosed promptly and treated correctly, DFI often progresses, sometimes rapidly.8 The rapid progression of diabetic foot can lead to local tissue necrosis, the spread of infection causing sepsis, and the deterioration of limb ischemia, forming a vicious cycle. Eventually, amputation may be forced, and even life may be threatened due to multi-organ damage, seriously reducing the quality of life.
On June 24, 2021, the wound ostomy incontinence nurse specialist for the outpatient clinic of our hospital treated a patient with bilateral extensive DFUs categorised as Grade 4 severe infection using the Wagner Scale. With multidisciplinary cooperation, the left foot healed in 59 days and the right foot healed in 38 days. The case history and wound management interventions, nursing and multidisciplinary are reported as follows.
Case introduction
An unemployed 47 year-old-male presented with bipedal DFUs on June 24, 2021, to the wound ostomy continence nurse (WOCN) specialist clinic of our hospital. His previous medical history was as follows: Diabetes history for more than 10 years without regular treatment and monitoring of blood sugar. The current course of the illness, which resulted in his presentation to the hospital, was a fever of three days and his body temperature was up to 38.5˚C, with associated rigors. Foot assessment showed that the skin of entire dorsum, toe and sole of his left foot, and part of the back and toe of his right foot, were severely ulcerated and compromised by necrotic tissue, with a large amount of exudate. His personal hygiene was poor and the wounds were found to be crawling with maggots. An MDT consultation was requested to assist the WOCN to confirm the diagnosis and guide comprehensive systemic treatment and ongoing timely adjustment of the agreed upon a treatment plan according to wound cultures and drug sensitivity test results, effective control of infection, and effective exudate management through evidence-based application of lipid water glue foam dressing and pressure therapy. After comprehensive nursing intervention, the left foot healed in 59 days and the right foot healed in 38 days, and during the three years of follow-up the condition of his feet remained stable.
WOCN nurse and MDT assessments
Whole body assessment:
Upon admission a whole of body assessment was undertaken the results of which were:
1. Elevated infection index:
a. Body temperature was 38.5˚C (normal axillary temperature is 36˚–37˚C)
b. White blood cell (WCC) count was 14.9×109/L (normal WCC is (4–10) ×109/L]
c. C-reactive protein (CRP) was 220mg/L (normal CRP is <5mg/L)
d. Procalcitonin (PCT) was 8.41ng/mL (normal PCT is <0.05ng/Ml)
2. Nutritional status
a. Poor systemic nutritional status was identified due to
i. mild anemia, hemoglobin 95g/L
ii. Hypoproteinemia: albumin 20.9g/L
3. Metabolic disorders
a. His Blood glucose level (BGL) was 28.6mmol/L
This is abnormal elevation of blood glucose.
b. Blood sodium 123.8mmol/L (normal Blood sodium is 135–145mmol/L)
c. Body Mass Index (BMI): 20.7 (normal BMI is 18.5–23.9)
d. NRS score: 6, unable to walk, affecting normal life
The numerical rating scale is divided into four levels (Table 2)
e. Hamiton Anxiety Scale (HAMA): Psychological status anxiety, fear.
f. Lower limb oedema: Pitting or depressed edema of both lower limbs; Red, swollen, hot pain in the left leg, and a feeling of tramping snow.
4. Arterial-venous results:
a. Arteriovenous ultrasonography of both lower limbs: Atherosclerosis and plaque formation in both lower limbs
b. Left lower extremity saphenous femoral valvular insufficiency
Table 2. NRS classification9
Local low limb evaluation:
When the patient was admitted to the hospital, post cleansing of the left foot, the wounds were identified as Wagner Grade 1, diabetic foot infection Grade 4 (Figures 1 and 2). Assessment of the wound bed and peri-wound skin identified the wound bed measured approximately 13×15cm. The wound bed comprised of approximately 50% red granulation tissue and 50% yellow-green necrotic tissue. Wound exudate was heavy. According to the description of wound odor by Grocotl et al10 in 2006, the odor of the affected area was evaluated by 6 grades (0–5 grades). Wound odor was evaluated as odor Grade 0: Odor can be detected in a single room/ward/consultation room, the wound edge was impregnated with exudate, and the skin around the wound was impregnated with exudate.
Similarly, the right foot (Figures 3 and 4) was assessed as being Wagner Grade 1, diabetic infection Grade 4 on admission. The wound bed measured approximately 10×12cm. A prior blister had ruptured exposing a red base to the wound bed. A large amount of fluid was coming from the wound and odor was evaluated10 as grade 0, exudate macerated the edge of the wound, and skin around the wound. For both feet a 10g nylon thread (Semmes Weinstein monofilament) tactile examination showed protective anesthesia; the pain test was positive.
Multi-disciplinary team cooperation
After reviewing this case, the WOCN felt that it was difficult to treat this patient’s wound because of the overall impact of the wounds on the patient’s health status; the severity of the wounds, the extensive tissue destruction, the appearance and smell and the associated complicated systemic conditions. It would be difficult to promote wound healing with the application of a dressing and a single wound dressing change. For this case it was considered that multidisciplinary cooperation was most likely required to resolve the problem. The multi-disciplinary cooperation model, as advocated in China, is patient-centered and relevant medical staff from different specialties-pool their wisdom to jointly develop targeted and safe medical treatment and nursing plans for patients.11 In addition to local wound dressing changes, infectious diseases, endocrinology, orthopedics and vascular surgeons also participate in daily rounds and check the patient’s condition. First, in addition to the local wound infection, the patient showed systemic symptoms with a body temperature >38˚C and a white blood cell count >12x109/L, which was consistent with a severe Grade 4 diabetic foot infection. A bacterial culture of the patient’s wound processed by the Department of Infectious Diseases showed thr presence of Escherichia coli (E. coli) with Extended-Spectrum Beta-Lactamase (ESBL) ++. The drug sensitivity test was sensitive to Meronem, and so treatment was adjusted to include antibiotic application of Meronem by intravenous infusion of 1g, every 8 hours. The patient’s temperature was controlled and the infection index gradually decreased. On July 2, the patient’s body temperature fluctuated, with a maximum of 38.5˚C, and Tigecycline was added as an intravenous infusion of 100g, every 12 hours. The wound bacterial culture showed Acinetobacter baumannii +CR-AB (Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii) multi-drug resistant bacteria. Considering that Meronem and Tigecycline were already being administered, the antibiotics regimes were not adjusted. The drug sensitivity test showed that CR-AB was sensitive to the antibiotic Polymyxin B and the WOCN applied a smear of Polymyxin to the wound.
Due to the patient’s severe metabolic disorders, the endocrinology department’s consultant was invited to review the patient and as a result treatment was recommended to regulate blood sugar levels. An insulin aspartate injection micropump was used to pump the basic amount of 16U, and the insulin micropump pumped 6U into the patient before each meal. The orthopaedic surgeon, having ruled out the presence of osteomyelitis, and with further consideration of the patients age, general condition and financial status determined not to proceed with bilateral foot amputations at this point. The WOCNs were requested to manage the DFUs. Further, the vascular surgeons, in combination with the results of color ultrasound of both lower limbs, recommend treatment with drugs to improve the circulation of lower limbs. Through multi-disciplinary team cooperation, the patient’s abnormal conditions were found and dealt with in time to provide comprehensive treatment.
Wound cleansing and dressing selection
The patient was admitted to hospital on June 24 for the first treatment. The wound was thoroughly cleaned with 2% hydrogen peroxide solution, iodophor, and normal saline at first, according to the wound TIME principle. Due to serious wound infection, silver ion antibacterial dressing (Figure 5) was selected as the primary dressing to control infection and stimulate autolytic debridement. The patient had a large amount of fluid exudate from the wound, and UrgoTul lipid hydrogel foam dressing (Figure 6) was selected as the secondary dressing to absorb the fluid. This dressing has a low-viscosity lipid water adhesive mesh surface, which improves the dressings ability to conform to the wound and creates a wet healing environment. Polyimide foam pad thickness 4mm, has strong absorption capacity and non-woven polyimide backing with high permeability. It can be used for infected wounds and was suitable for this patient. Using this method, the dressing was changed every other day.
For the third dressing change on June 28, the infection was controlled. The wound was washed with normal saline. After wiping, there was a small amount of bleeding in the wound on the right foot (Figure 7), but there was still a large amount of exudate. The primary dressing was replaced with silver alginate ion dressing12 (Figure 8) to assist with haemostasis, autolytic debridement, control infection and absorb exudate. The secondary dressing was still applied with UrgoTul lipid hydrogel foam dressing (Figure 9) to absorb exudate. This method was used to change the dressing twice a week.
Exudate management
The wound surface of both feet of the patient was large, accompanied by insufficiency of lower limb saphenous femoral vein valve closure and a large amount of exudate from the wound surface, which soaked the surrounding skin on the one hand and aggravated the loss of nutrients in the whole body on the other. A lipid water glue foam dressing was used to absorb the exudate. Lower limb venous color ultrasound showed atherosclerosis but no ischemia or occlusion of lower limb vein vessels. The ankle-brachial index was measured at 0.9. Based on patient compliance and the principle that multi-component, high-pressure, elastic bandages are better than single-component, low-pressure, non-elastic bandages in the treatment of diabetic foot with venous valve insufficiency of lower extremities, double-layer non-elastic bandages plus double-layer elastic bandages were selected. In this way, non-elastic bandages provide high pressure when standing and low pressure when resting, while elastic bandages provide continuous pressure,13 effectively controlling exudate. At the end of treatment, the exudate was significantly reduced, the infection was gradually controlled, and gradient elastic socks were used after compliance was improved. The pressure of the gradient elastic socks gradually decreases from the bottom up to promote the blood flow back to the heart at the far end of the limb, thereby preventing, relieving and treating venous lesions of the lower extremities.
Wound infection and wound debridement
In the early stage of acute infection, the patient’s condition was systemically poor. He was not deemed suitable for surgical sharp wound debridement. In addition, there was excessive wound exudate. Silver ion antibacterial dressing and silver alginate ion dressing were applied for autolytic debridement, which could alleviate the pain caused by dressing change and reduce bleeding. On July 12, after the yellow-green necrotic tissue of the left foot (Figure 10, Figure 11) was separated from the normal tissue, the burn orthopedic surgeon administered sharp debridement to promote wound healing. The right foot dressing was renewed only.
Results
In this case, the patient was admitted on June 24. On July 22, The patient was discharged (Figure 12, Figure 13) and went to a local hospital for dressing changes. The left foot of the patient healed in 59 days (Figure 14) and the right foot wound healed in 38 days (Figure 15). Over the following three years, the multidisciplinary team conducted telemedicine follow-up and health education guidance on Wechat. There were several small blisters and ruptures during the period, which were treated and recovered in time without large fluctuations. The patient and his families were very satisfied and grateful.
Discussion
In recent years, with the increasing number of DFU patients, the prevention and treatment of DFI has been very important. In this case, on admission the patient had large areas of ulceration-on both feet accompanied by Grade 4 severe infection, poor systemic condition, complex pathogenesis and diverse clinical manifestations. His management required involving multiple medical disciplines to assist with his treatment. By using a consultative collaborative MDT approach involving infectious diseases, endocrinology, orthopedics, vascular surgery, and wound specialist nurses who cooperated with each other to detect the patients’ abnormalities and treat them appropriately in a timely manner, effectively reduced the occurrence of further necrosis, halted the spread of infection and avoided the need for amputation. Overall, an MDT approach has been shown to decrease the development of DFU, improve the cure rate, and reduce the amputation rate and medical costs.14
Dressing selection for patients with large-scale foot ulcers accompanied by Grade 4 severe infection, is based on the patient’s condition and economic situation. Lipid water glue foam dressing can be used to create a wet healing environment while absorbing a large amount of exudate. This dressing can be used for infected wounds with high permeability.
Some patients with diabetic foot infection with venous valve insufficiency can be treated with pressure to control wound exudate. After ultrasound examination, patients with no arterial occlusion and ankle-brachial index greater than 0.7 can be treated with compression. For patients with poor compliance, a double-layer non-crepe bandage plus a double-layer crepe bandage can be used to effectively control fluid exudate.
Although this has been examined in only a few studies, patients with a history of chronic hyperglycemia are more likely to develop DFI, and severe hyperglycemia may indicate a rapidly progressive or destructive (necrotic) infection.8 Clinical attention should be paid to such patients. The progress of DFI should be closely observed and abnormal clinical parameters treated promptly.
This patient with Grade 4 severe diabetic foot infection was fully healed through MDT cooperation, comprehensive systemic treatment and wound care, and personalised health guidance throughout the course of his disease. This included education during follow-up after discharge, especially about the care of his feet. It is particularly important, that patients try to use soft, cotton socks with good permeability to avoid foot moisture and reduce foot infection. He was also encouraged to choose shoes with soft thick soles, to reduce internal foot pressure.15 During the three-year follow-up, no diabetic foot ulcers or infections occurred on either of the patient’s feet.
Summary
For patients with grade 4 severe diabetic foot infections, timely initiation of multidisciplinary cooperation and active comprehensive systemic treatment in conjunction with local wound care is conducive to rehabilitation. For patients with low educational level, it is particularly important to provide necessary health guidance and follow-up. In this case, Wechat, an online real-time communication software, was adopted to conduct telemedicine follow-up, overcoming regional barriers, saving the patient time and money, and effectively preventing recurrence.
Conflict of interest
The authors declare no conflicts of interest.
Funding
The authors received no funding for this study.
Prise en charge coopérative multidisciplinaire d’un cas d’ulcères du pied diabétique sévèrement infectés
Mengmeng Zhang, Wenxuan Liang, Wenxing Zhao
DOI: 10.33235/wcet.45.3.37-43
Résumé
Objectif Cette étude de cas résume l’expérience des infirmier(ère)s dans la prise en charge d’un cas de plaies gravement infectées provenant d’ulcères du pied diabétique (DFU) bilatéraux étendus de grade 4 selon la classification de Wagner, dans le cadre d’une coopération d’équipe multidisciplinaire (MDT).
Méthodes Une consultation MDT a été réalisée afin d’établir un diagnostic clair et de se concentrer sur un traitement systémique global. Le plan de traitement a été ajusté au fil du temps selon les résultats des cultures de plaie et des tests antibiotiques, afin de contrôler efficacement l’infection. Des pansements en mousse hydrocolloïde lipidique et un traitement par pression négative ont été utilisés, conformément aux données probante,s pour gérer efficacement l’exsudat.
Résultats Le pied gauche du patient a guéri en 59 jours et le pied droit en 38 jours. Au cours des trois années suivantes, un suivi via Wechat a été réalisé et aucune récidive de DFU ni infection n’a été observée sur aucun des deux pieds.
Conclusion La coopération multidisciplinaire dans l’établissement du diagnostic différentiel, l’élaboration d’un plan de traitement clair et le traitement global des ulcères du pied diabétique de grade 4 sévèrement infectés permet d’accélérer la cicatrisation, de soulager la douleur du patient et de réduire le fardeau financier pour le patient et sa famille.
Introduction
Le terme pied diabétique désigne un pied à risque d'infection des membres inférieurs, de formation d'ulcères ou de lésions des tissus profonds chez les patients diabétiques, en raison d'une neuropathie et de divers degrés de lésions vasculaires.¹ Le degré de gravité du pied diabétique peut être classé en six niveaux selon la classification de Wagner. Le stade 0 correspond à la présence de facteurs de risque d’ulcère, sans ulcération apparente ; le stade 1 décrit un ulcère superficiel, sans signe d’infection ni atteinte neurologique prononcée ; le stade 2 correspond à un ulcère profond souvent accompagné d’une infection des tissus mous, sans ostéomyélite ni abcès profond ; le stade 3 désigne un ulcère profond avec abcès ou ostéomyélite ; le stade 4 se caractérise par une gangrène localisée (orteils, talon ou dos de l'avant-pied), de nature ischémique et souvent associée à une neuropathie ; enfin, le stade 5 est une gangrène étendue du pied.²
L’ulcère du pied diabétique (DFU) est une complication grave chez les patients diabétiques. La prévalence mondiale du DFU est de 5 à 10 %, son incidence est de 6,3 %, et l’incidence annuelle varie de 1 à 4 %. En Chine, l’incidence du DFU est de 4,1 %, et elle constitue une cause fréquente d’hospitalisation chez les patients diabétiques.³ Les infections du pied diabétique (DFI) demeurent la complication la plus fréquente du diabète nécessitant une hospitalisation et représentent la principale cause d'amputation des membres inférieurs.⁴,⁵ Une fois le diagnostic clinique du DFI établi, il est recommandé d’évaluer la gravité de l’infection selon la classification de l’International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF)/IDSA.⁶ L’échelle IWGDF/IDSA⁷ classe les infections du pied diabétique en quatre niveaux (voir Tableau 1).
Tableau 1. Classification IWGDF/IDSA⁷
Les symptômes systémiques (comme la fièvre ou les frissons), une leucocytose importante ou des troubles métaboliques graves sont rares chez les patients atteints de DFI, mais leur présence traduit une infection plus grave pouvant menacer le membre (voire le pronostic vital). Sans diagnostic rapide ni traitement adapté, le DFI peut évoluer, parfois rapidement.⁸ La progression rapide du pied diabétique peut entraîner une nécrose tissulaire locale, la dissémination de l'infection causant une septicémie et l'aggravation de l'ischémie du membre, formant un cercle vicieux. Une amputation peut devenir inévitable, voire la vie du patient peut être en danger en raison d’une atteinte multiviscérale, compromettant gravement la qualité de vie.
Le 24 juin 2021, l’infirmier spécialiste en plaies, stomies et incontinence de la clinique externe de notre hôpital a pris en charge un patient présentant des DFU bilatérales étendues, classées au stade 4 (infection sévère) selon la classification de Wagner. Grâce à une collaboration multidisciplinaire, le pied gauche a cicatrisé en 59 jours et le pied droit en 38 jours. L’historique du cas ainsi que les interventions de prise en charge des plaies, les soins infirmiers et la coordination multidisciplinaire sont rapportés ci-après.
Présentation du cas
Un homme de 47 ans, sans emploi, s’est présenté le 24 juin 2021 à la clinique spécialisée en plaies, stomies et continence (WOCN) de notre hôpital, pour des DFU bilatérales. Ses antécédents médicaux comprenaient un diabète évoluant depuis plus de 10 ans, sans traitement régulier ni surveillance glycémique. Le motif de consultation actuel était une fièvre persistante depuis trois jours, avec une température corporelle atteignant 38,5˚C, accompagnée de frissons. L’évaluation du pied a révélé que la peau du dos, des orteils et de la plante du pied gauche, ainsi qu'une partie du dos et des orteils du pied droit, présentaient des ulcérations graves avec présence de tissus nécrotiques et une quantité importante d’exsudat. L’hygiène personnelle du patient était médiocre et les plaies étaient infestées de larves. Une consultation multidisciplinaire (MDT) a été demandée afin d’aider le WOCN à confirmer le diagnostic, à orienter un traitement systémique global et à adapter en temps opportun le plan thérapeutique convenu, en fonction des résultats de cultures de plaies et des tests de sensibilité aux antibiotiques, pour assurer un contrôle efficace de l’infection et une gestion appropriée de l’exsudat, grâce à l’application fondée sur les preuves de pansements en mousse hydrocolloïdes lipidiques et de la thérapie par pression. Après une prise en charge infirmière complète, le pied gauche a cicatrisé en 59 jours et le pied droit en 38 jours, et au cours des trois années de suivi, l’état de ses pieds est resté stable.
Évaluations de l’infirmier(ère) WOCN et de l’équipe multidisciplinaire (MDT)
Évaluation de l’état général :
Lors de l’admission, une évaluation complète du patient a été réalisée, dont les résultats sont les suivants :
1. Indice d’infection élevé :
a. Température corporelle à 38,5˚C (la température axillaire normale est de 36 – 37˚C)
b. Leucocytes (WCC) : 14,9 × 10⁹/L (valeurs normales : 4 – 10 × 10⁹/L)
c. Protéine C-réactive (CRP) : 220 mg/L (valeurs normales < 5 mg/L)
d. Procalcitonine (PCT) : 8,41 ng/mL (valeurs normales < 0,05 ng/Ml)
2. État nutritionnel
a. Un état nutritionnel général médiocre identifié en raison de
i. Anémie légère, hémoglobine à 95 g/L
ii. Hypoprotéinémie : albumine à 20,9 g/L
3. Troubles métaboliques
a. Son taux de glycémie (BGL) était de 28,6 mmol/L
Il s'agit d'une élévation anormale de la glycémie.
b. Sodium sanguin : 123,8 mmol/L (normale : 135 – 145 mmol/L)
c. Indice de masse corporelle (IMC) : 20,7 (normale : 18,5 – 23,9)
d. Score NRS : 6, incapable de marcher, impacte la vie quotidienne
L’échelle numérique de cotation est divisée en quatre niveaux (Tableau 2)
e. Échelle d’anxiété de Hamilton (HAMA) : statut psychologique : anxiété, peur.
f. Œdème des membres inférieurs : œdème à godet bilatéral ; rougeur, gonflement et douleur chaude à la jambe gauche, avec une sensation de piétinement dans la neige.
4. Bilan artérioveineux :
a. Échographie artérioveineuse des deux membres inférieurs : athérosclérose et formation de plaques bilatérales
b. Insuffisance valvulaire de la veine saphéno-fémorale du membre inférieur gauche
Tableau 2. Classification NRS⁹
Évaluation locale des membres inférieurs :
Lors de l’admission, après nettoyage du pied gauche, les plaies ont été identifiées comme Wagner stade 1,et l' infection du pied diabétique comme stade 4 (Figures 1 et 2). L’évaluation du lit de la plaie et de la peau péri-lésionnelle a révélé que la plaie mesurait d’environ 13 × 15 cm. Le lit de la plaie était composé d’environ 50 % de tissu de granulation rouge et 50 % de tissu nécrotique jaune-vert. L’exsudat de la plaie était abondant. Selon la classification de l’odeur des plaies par Grocott et al10 (2006), l’odeur de la zone touchée a été évaluée sur une échelle de 0 à 5. L’odeur de la plaie était de grade 0 : odeur perceptible dans une pièce/chambre/salle de consultation, les bords de la plaie et la peau péri-lésionnelle étaient imprégnés d’exsudat.
De même, le pied droit (Figures 3 et 4) a été évalué comme Wagner stade 1, l'infection diabétique comme stade 4 à l’admission. Le lit de la plaie mesurait environ 10 × 12 cm. Une cloque antérieure s’était rompue, exposant une base rouge sur le lit de la plaie. Une grande quantité de liquide s’écoulait de la plaie, l’odeur était évaluée10 au grade 0, et l’exsudat avait macéré les bords de la plaie ainsi que la peau avoisinante. Pour les deux pieds, l’examen tactile au monofilament de Semmes-Weinstein (fil de nylon de 10 g) a révélé une anesthésie protectrice ; le test de douleur était positif.
Coopération multidisciplinaire
Après avoir examiné ce cas, le WOCN a estimé qu’il était difficile de traiter les plaies de ce patient en raison de leur impact global sur son état de santé : la gravité des plaies, la destruction tissulaire étendue, l'apparence et l'odeur des plaies, ainsi que des pathologies systémiques complexes associées. Il aurait été difficile de favoriser la cicatrisation avec l’application d’un pansement et un seul changement de pansement. Dans ce cas, il a été jugé que la coopération multidisciplinaire était probablement nécessaire pour résoudre le problème. Le modèle de coopération multidisciplinaire, tel que préconisé en Chine, est centré sur le patient et implique des professionnels de santé de différentes spécialités, qui unissent leurs compétences pour élaborer ensemble des plans de traitement médical et de soins infirmiers ciblés et sécurisés.¹¹ Outre les soins locaux de la plaie, les spécialistes des maladies infectieuses, d’endocrinologie, d’orthopédie et les chirurgiens vasculaires participent également aux visites quotidiennes et évaluent l’état du patient. Tout d’abord, en plus de l’infection locale de la plaie, le patient présentait des symptômes systémiques avec une température corporelle > 38˚C et une numération leucocytaire > 12 x 10⁹/L, ce qui correspond à une infection du pied diabétique de grade 4 sévère. La culture bactérienne de la plaie du patient, effectuée par le service des maladies infectieuses, a révélé la présence d’Escherichia coli (E. coli) producteur de bêta-lactamase à spectre étendu (ESBL) ++. L’antibiogramme a montré une sensibilité au Meronem, le traitement a donc été ajusté pour inclure une perfusion intraveineuse de Meronem de 1 g toutes les 8 heures. La température du patient a été contrôlée et les marqueurs infectieux ont progressivement diminué. Le 2 juillet, la température corporelle du patient a fluctué, atteignant un maximum de 38,5˚C, et la tigécycline a été ajoutée au traitement par perfusion intraveineuse à raison de 100 g toutes les 12 heures. La culture de la plaie a révélé la présence d’Acinetobacter baumannii +CR-AB (Acinetobacter baumannii résistant aux carbapénèmes), une bactérie multirésistante. Étant donné que le Méropénem et la Tigécycline étaient déjà administrés, les protocoles antibiotiques n’ont pas été modifiés. L’antibiogramme a montré que le CR-AB était sensible à l'antibiotique polymyxine B, et le WOCN a appliqué un onguent de polymyxine sur la plaie.
En raison des troubles métaboliques sévères du patient, un avis a été demandé auprès du service d’endocrinologie, qui a recommandé un traitement pour réguler la glycémie. Une micropompe à insuline à l’aspart a été utilisée pour administrer une dose de base de 16 U, et la pompe administrait 6 U avant chaque repas. Le chirurgien orthopédiste, ayant écarté un diagnostic d’ostéomyélite, et tenant compte de l’âge du patient, de son état général et de sa situation financière, a décidé de ne pas procéder à une amputation bilatérale des pieds à ce stade. Les WOCN ont été sollicitées pour assurer la prise en charge des DFU. Par ailleurs, les chirurgiens vasculaires, en s’appuyant sur les résultats de l’échographie Doppler couleur des membres inférieurs, ont recommandé un traitement médicamenteux pour améliorer la circulation sanguine des membres inférieurs. Grâce à la coopération de l’équipe multidisciplinaire, les anomalies cliniques du patient ont été détectées et traitées en temps utile, permettant une prise en charge globale.
Nettoyage de la plaie et choix du pansement
Le patient a été hospitalisé le 24 juin pour un premier traitement. La plaie a d’abord été soigneusement nettoyée avec une solution de peroxyde d’hydrogène à 2 %, de l’iodophore et du sérum physiologique, conformément au principe TIME. En raison d’une infection sévère de la plaie, un pansement antibactérien à base d’ions argent (Figure 5) a été choisi comme pansement primaire pour contrôler l’infection et stimuler le débridement autolytique. Le patient présentait une importante exsudation au niveau de la plaie, et un pansement en mousse hydrogel lipidique UrgoTul (Figure 6) a été utilisé comme pansement secondaire pour absorber les exsudats. Ce pansement présente une maille adhésive lipido-aqueuse à faible viscosité, qui améliore son adaptation aux contours de la plaie et favorise un environnement humide propice à la cicatrisation. Le coussinet en mousse de polyimide d’une épaisseur de 4 mm présente une forte capacité d’absorption et un support non-tissé en polyimide hautement perméable. Il est indiqué pour les plaies infectées et était adapté à ce patient. Ce protocole prévoyait un changement de pansement un jour sur deux.
Lors du troisième changement de pansement, le 28 juin, l’infection était contrôlée. La plaie a été lavée avec du sérum physiologique. Après le nettoyage, un léger saignement a été observé au niveau de la plaie du pied droit (Figure 7), mais une importante quantité d’exsudat était toujours présente. Le pansement primaire a été remplacé par un pansement à l’alginate d’argent¹² (Figure 8) pour favoriser l’hémostase et le débridement autolytique, pour contrôler l’infection et pour absorber les exsudats. Le pansement secondaire est resté le pansement mousse hydrogel lipidique UrgoTul (Figure 9) afin d’absorber les exsudats. Ce protocole prévoyait ensuite deux changements de pansement par semaine.
Gestion des exsudats
Les plaies sur les deux pieds du patient étaient étendues, associées à une insuffisance de la fermeture de la valvule saphéno-fémorale des membres inférieurs, et à une importante quantité d’exsudat imbibant la peau péri-lésionnelle, aggravant ainsi d’une part la macération cutanée et d’autre part la perte systémique de nutriments. Un pansement en mousse lipido-aqueuse a été utilisé pour absorber les exsudats. L’échographie couleur des membres inférieurs a montré une athérosclérose mais aucune ischémie ni occlusion veineuse. L’indice de pression systolique mesuré était de 0,9. En tenant compte de l’observance du patient et du principe selon lequel les bandages élastiques multicouches à haute pression sont plus efficaces que les bandages monocouches non élastiques à basse pression dans le traitement du pied diabétique avec insuffisance valvulaire veineuse, des bandages non élastiques à double couche ont été combinés avec des bandages élastiques à double couche. Ainsi, les bandages non élastiques assurent une pression élevée en position debout et faible en position de repos, tandis que les bandages élastiques assurent une pression continue,¹³ permettant un contrôle efficace des exsudats. À la fin du traitement, les exsudats avaient significativement diminué, l’infection était progressivement contrôlée, et des bas élastiques à pression dégressive ont été utilisés une fois l’observance du patient améliorée. La pression exercée par les bas à compression dégressive diminue progressivement de la cheville vers la cuisse, favorisant ainsi le flux sanguin vers le cœur depuis les extrémités, et permettant ainsi de prévenir, de soulager et de traiter les lésions veineuses des membres inférieurs.
Infection de la plaie et débridement
Au stade précoce de l’infection aiguë, l’état général du patient était médiocre. Il n’était pas considéré comme apte à bénéficier d’un débridement chirurgical tranchant. En outre, la plaie présentait une exsudation abondante. Des pansements antibactériens aux ions argent et des pansements à l’alginate d’argent ont été utilisés pour le débridement autolytique, ce qui a permis d’atténuer la douleur liée aux changements de pansements et de réduire les saignements. Le 12 juillet, après séparation des tissus nécrotiques jaune-vert du pied gauche (Figures 10 et 11) des tissus sains, le chirurgien orthopédiste spécialisé en brûlures a effectué un débridement chirurgical tranchant pour favoriser la cicatrisation. Le pansement du pied droit a uniquement été renouvelé.
Résultats
Dans ce cas, le patient a été hospitalisé le 24 juin. Le 22 juillet, il a quitté l’hôpital (Figures 12 et 13) pour poursuivre les soins de pansement dans un établissement local. Le pied gauche a cicatrisé en 59 jours (Figure 14) et la plaie du pied droit en 38 jours (Figure 15). Durant les trois années suivantes, l’équipe pluridisciplinaire a assuré un suivi à distance et un accompagnement en éducation thérapeutique via WeChat. Quelques petites ampoules et ruptures sont survenues au cours de cette période, mais elles ont été traitées rapidement sans complications majeures. Le patient et sa famille se sont déclarés très satisfaits et reconnaissants.
Discussion
Ces dernières années, face à l’augmentation du nombre de patients atteints d’ulcères du pied diabétique (DFU), la prévention et le traitement des infections du pied diabétique (DFI) sont devenus cruciaux. Dans ce cas, à l’admission, le patient présentait de vastes zones ulcérées sur les deux pieds, associées à une infection sévère de grade 4, un mauvais état général, une pathogenèse complexe et des manifestations cliniques diverses. Sa prise en charge a nécessité la mobilisation de plusieurs disciplines médicales pour accompagner son traitement. Grâce à une approche collaborative et concertée en équipe pluridisciplinaire (MDT), impliquant les spécialistes des maladies infectieuses, l’endocrinologie, l’orthopédie, la chirurgie vasculaire et les infirmier(ère)s spécialisé(e)s en plaies, les anomalies cliniques ont été rapidement identifiées et prises en charge, réduisant ainsi le risque de nécrose, stoppant la propagation de l’infection et évitant l’amputation. Globalement, l’approche MDT a démontré sa capacité à réduire le développement des DFU, à améliorer le taux de guérison, et à diminuer le recours à l’amputation ainsi que les coûts médicaux.¹⁴
Le choix du pansement chez les patients présentant des ulcères plantaires étendus avec infection sévère de grade 4 dépend de l’état du patient et de sa situation économique. Le pansement en mousse lipido-aqueuse permet de maintenir un environnement humide favorable à la cicatrisation tout en absorbant une grande quantité d’exsudat. Ce pansement est adapté aux plaies infectées et présente une perméabilité élevée.
Certains patients atteints de DFI associée à une insuffisance valvulaire veineuse peuvent bénéficier d’un traitement compressif pour contrôler l’exsudation. Après examen échographique, les patients ne présentant pas d’occlusion artérielle et dont l’indice de pression systolique est supérieur à 0,7 peuvent recevoir un traitement par compression. Chez les patients peu observants, l’utilisation combinée d’un bandage non crêpé à double couche et d’un bandage crêpé à double couche permet de maîtriser efficacement les exsudats.
Bien que cela ait été peu étudié, les patients ayant des antécédents d’hyperglycémie chronique sont plus susceptibles de développer une DFI, et une hyperglycémie sévère peut être le signe d’une infection rapidement évolutive ou destructrice (nécrotique).⁸ Ces patients doivent faire l’objet d’une surveillance clinique renforcée. L’évolution des DFI doit être étroitement surveillée et toute anomalie clinique doit être traitée sans délai.
Ce patient atteint d’une infection sévère du pied diabétique de grade 4 a complètement guéri grâce à la coopération de l’équipe pluridisciplinaire (MDT), à un traitement systémique complet, à des soins locaux de la plaie et à un accompagnement personnalisé tout au long de l’évolution de la maladie. Cela comprenait une éducation thérapeutique durant le suivi post-hospitalisation, notamment sur les soins à apporter à ses pieds. Il est particulièrement important que les patients portent des chaussettes en coton douces et bien perméables afin d’éviter l’humidité du pied et de réduire les risques d’infection. Il lui a également été recommandé de porter des chaussures à semelles épaisses et souples pour diminuer la pression plantaire.¹⁵ Au cours des trois années de suivi, aucune récidive d’ulcère ni d’infection du pied diabétique n’a été observée sur l’un ou l’autre des pieds du patient.
Synthèse
Pour les patients atteints d’une infection sévère du pied diabétique de grade 4, la mise en place rapide d’une coopération multidisciplinaire ainsi qu’un traitement systémique actif et complet, associé à des soins locaux de la plaie, favorisent la rééducation. Pour les patients ayant un faible niveau d’instruction, il est particulièrement important de leur fournir les conseils de santé nécessaires et un suivi régulier. Dans ce cas, WeChat, un logiciel de messagerie instantanée a été utilisée pour assurer un suivi à distance en télémédecine, permettant ainsi de surmonter les barrières géographiques, d’économiser du temps et de l’argent, et de prévenir efficacement les récidives.
Conflit d'intérêt
Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêt.
Financement
Les auteurs n'ont reçu aucun financement pour cette étude.
Author(s)
Mengmeng Zhang1
Enterostomal Therapist
Wenxuan Liang2
Master of Nursing
Shandong First Medical University, Jinan, Shandong, China
Wenxing Zhao1*
Master of Public Health, Enterostomal Therapist
E-mail: 915527304@qq.com
1Department of Burns and Plastic Surgery, Central Hospital affiliated to
Shandong First Medical University, Jinan, Shandong, China
* Corresponding author
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