Volume 45 Number 3
Multidisciplinary team cooperative management of a case of severely infected diabetic foot ulcers
Mengmeng Zhang, Wenxuan Liang, Wenxing Zhao
Keywords Wagner Grade 4 diabetic foot ulcer, severe infection, lipid hydrocolloid foam dressings, negative pressure wound treatment, multidisciplinary cooperation
For referencing Zhang M, Liang W, Zhao W. Multidisciplinary team cooperative management of a case of severely infected diabetic foot ulcers. WCET® Journal. 2025;45(3)37-43.
DOI 10.33235/wcet.45.3.37-43
Abstract
Objective This case study summarises nurses’ experiences in managing a case of severely infected wounds from bilateral extensive Wagner Scale Grade 4 diabetic foot ulcers (DFU) in conjunction with multidisciplinary team cooperation (MDT).
Methods MDT consultation was conducted to establish a clear diagnosis and focus on systemic comprehensive treatment. The treatment plan was adjusted over time according to the results of the wound cultures and antibiotic tests to effectively control the infection. Lipid hydrocolloid foam dressings and negative pressure wound treatment were applied based on evidence to effectively manage the exudate.
Results The patient’s left foot healed in 59 days and the right foot healed in 38 days. In the following three years, Wechat follow-up was conducted and the patient did not develop recurrent DFUs or infections in either foot.
Conclusion MDT cooperation in determining the differential diagnosis, developing a clear treatment plan comprehensive treatment of Grade 4 severe infected diabetic foot ulcers can accelerate wound healing, relieve the patient pain and reduce the financial burden to the patient and their family.
Introduction
The term diabetic foot refers to a foot that is at risk of lower limb infection, ulcer formation or deep tissue injury in diabetic patients due to neuropathy and different degrees of vascular lesions.1 The degree of diabetic foot disease can be divided into 6 levels according to the Wagner scale. At Grade 0 there are risk factors for foot ulcer, but no ulcer at present; Grade 1 denotes a superficial foot ulcer, with no signs of infection, or prominent neurological ulcer; Grade 2 is a deep ulcer, often combined with soft tissue infection, no osteomyelitis or deep abscess; Grade 3 is a deep ulcer, with abscess or osteomyelitis; Grade 4 has localised gangrene (toe, heel, or dorsal forefoot), characterised by ischemic gangrene, often accompanied by neuropathy; Grade 5 has total foot gangrene.2
Diabetic foot ulcer (DFU) is a serious complication of diabetic patients. The global prevalence of DFU is 5–10%, the incidence is 6.3%, and the annual incidence is 1–4%. In China, the incidence of DFU is 4.1%, and it is a common cause of hospitalisation for diabetes.3 Diabetic Foot Infections (DFIs) remain the most frequent diabetes-related complications requiring hospitalisation and the most common precipitating events leading to lower extremity amputations.4,5 Once the clinical diagnosis of DFI is established, documentation of the severity of the infection is recommended using the International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF)/IDSA classification system.6 The IWGDF/IDSA7 scale of diabetic foot infection is divided into four levels (Table 1).
Table 1. IWGDF/IDSA classification7
Systemic symptoms (such as fever or chills), significant leukocytosis, or severe metabolic disorders are uncommon in people with DFI, but their presence indicates a more serious infection that can be limb-threatening (even life-threatening). If not diagnosed promptly and treated correctly, DFI often progresses, sometimes rapidly.8 The rapid progression of diabetic foot can lead to local tissue necrosis, the spread of infection causing sepsis, and the deterioration of limb ischemia, forming a vicious cycle. Eventually, amputation may be forced, and even life may be threatened due to multi-organ damage, seriously reducing the quality of life.
On June 24, 2021, the wound ostomy incontinence nurse specialist for the outpatient clinic of our hospital treated a patient with bilateral extensive DFUs categorised as Grade 4 severe infection using the Wagner Scale. With multidisciplinary cooperation, the left foot healed in 59 days and the right foot healed in 38 days. The case history and wound management interventions, nursing and multidisciplinary are reported as follows.
Case introduction
An unemployed 47 year-old-male presented with bipedal DFUs on June 24, 2021, to the wound ostomy continence nurse (WOCN) specialist clinic of our hospital. His previous medical history was as follows: Diabetes history for more than 10 years without regular treatment and monitoring of blood sugar. The current course of the illness, which resulted in his presentation to the hospital, was a fever of three days and his body temperature was up to 38.5˚C, with associated rigors. Foot assessment showed that the skin of entire dorsum, toe and sole of his left foot, and part of the back and toe of his right foot, were severely ulcerated and compromised by necrotic tissue, with a large amount of exudate. His personal hygiene was poor and the wounds were found to be crawling with maggots. An MDT consultation was requested to assist the WOCN to confirm the diagnosis and guide comprehensive systemic treatment and ongoing timely adjustment of the agreed upon a treatment plan according to wound cultures and drug sensitivity test results, effective control of infection, and effective exudate management through evidence-based application of lipid water glue foam dressing and pressure therapy. After comprehensive nursing intervention, the left foot healed in 59 days and the right foot healed in 38 days, and during the three years of follow-up the condition of his feet remained stable.
WOCN nurse and MDT assessments
Whole body assessment:
Upon admission a whole of body assessment was undertaken the results of which were:
1. Elevated infection index:
a. Body temperature was 38.5˚C (normal axillary temperature is 36˚–37˚C)
b. White blood cell (WCC) count was 14.9×109/L (normal WCC is (4–10) ×109/L]
c. C-reactive protein (CRP) was 220mg/L (normal CRP is <5mg/L)
d. Procalcitonin (PCT) was 8.41ng/mL (normal PCT is <0.05ng/Ml)
2. Nutritional status
a. Poor systemic nutritional status was identified due to
i. mild anemia, hemoglobin 95g/L
ii. Hypoproteinemia: albumin 20.9g/L
3. Metabolic disorders
a. His Blood glucose level (BGL) was 28.6mmol/L
This is abnormal elevation of blood glucose.
b. Blood sodium 123.8mmol/L (normal Blood sodium is 135–145mmol/L)
c. Body Mass Index (BMI): 20.7 (normal BMI is 18.5–23.9)
d. NRS score: 6, unable to walk, affecting normal life
The numerical rating scale is divided into four levels (Table 2)
e. Hamiton Anxiety Scale (HAMA): Psychological status anxiety, fear.
f. Lower limb oedema: Pitting or depressed edema of both lower limbs; Red, swollen, hot pain in the left leg, and a feeling of tramping snow.
4. Arterial-venous results:
a. Arteriovenous ultrasonography of both lower limbs: Atherosclerosis and plaque formation in both lower limbs
b. Left lower extremity saphenous femoral valvular insufficiency
Table 2. NRS classification9
Local low limb evaluation:
When the patient was admitted to the hospital, post cleansing of the left foot, the wounds were identified as Wagner Grade 1, diabetic foot infection Grade 4 (Figures 1 and 2). Assessment of the wound bed and peri-wound skin identified the wound bed measured approximately 13×15cm. The wound bed comprised of approximately 50% red granulation tissue and 50% yellow-green necrotic tissue. Wound exudate was heavy. According to the description of wound odor by Grocotl et al10 in 2006, the odor of the affected area was evaluated by 6 grades (0–5 grades). Wound odor was evaluated as odor Grade 0: Odor can be detected in a single room/ward/consultation room, the wound edge was impregnated with exudate, and the skin around the wound was impregnated with exudate.
Similarly, the right foot (Figures 3 and 4) was assessed as being Wagner Grade 1, diabetic infection Grade 4 on admission. The wound bed measured approximately 10×12cm. A prior blister had ruptured exposing a red base to the wound bed. A large amount of fluid was coming from the wound and odor was evaluated10 as grade 0, exudate macerated the edge of the wound, and skin around the wound. For both feet a 10g nylon thread (Semmes Weinstein monofilament) tactile examination showed protective anesthesia; the pain test was positive.
Multi-disciplinary team cooperation
After reviewing this case, the WOCN felt that it was difficult to treat this patient’s wound because of the overall impact of the wounds on the patient’s health status; the severity of the wounds, the extensive tissue destruction, the appearance and smell and the associated complicated systemic conditions. It would be difficult to promote wound healing with the application of a dressing and a single wound dressing change. For this case it was considered that multidisciplinary cooperation was most likely required to resolve the problem. The multi-disciplinary cooperation model, as advocated in China, is patient-centered and relevant medical staff from different specialties-pool their wisdom to jointly develop targeted and safe medical treatment and nursing plans for patients.11 In addition to local wound dressing changes, infectious diseases, endocrinology, orthopedics and vascular surgeons also participate in daily rounds and check the patient’s condition. First, in addition to the local wound infection, the patient showed systemic symptoms with a body temperature >38˚C and a white blood cell count >12x109/L, which was consistent with a severe Grade 4 diabetic foot infection. A bacterial culture of the patient’s wound processed by the Department of Infectious Diseases showed thr presence of Escherichia coli (E. coli) with Extended-Spectrum Beta-Lactamase (ESBL) ++. The drug sensitivity test was sensitive to Meronem, and so treatment was adjusted to include antibiotic application of Meronem by intravenous infusion of 1g, every 8 hours. The patient’s temperature was controlled and the infection index gradually decreased. On July 2, the patient’s body temperature fluctuated, with a maximum of 38.5˚C, and Tigecycline was added as an intravenous infusion of 100g, every 12 hours. The wound bacterial culture showed Acinetobacter baumannii +CR-AB (Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii) multi-drug resistant bacteria. Considering that Meronem and Tigecycline were already being administered, the antibiotics regimes were not adjusted. The drug sensitivity test showed that CR-AB was sensitive to the antibiotic Polymyxin B and the WOCN applied a smear of Polymyxin to the wound.
Due to the patient’s severe metabolic disorders, the endocrinology department’s consultant was invited to review the patient and as a result treatment was recommended to regulate blood sugar levels. An insulin aspartate injection micropump was used to pump the basic amount of 16U, and the insulin micropump pumped 6U into the patient before each meal. The orthopaedic surgeon, having ruled out the presence of osteomyelitis, and with further consideration of the patients age, general condition and financial status determined not to proceed with bilateral foot amputations at this point. The WOCNs were requested to manage the DFUs. Further, the vascular surgeons, in combination with the results of color ultrasound of both lower limbs, recommend treatment with drugs to improve the circulation of lower limbs. Through multi-disciplinary team cooperation, the patient’s abnormal conditions were found and dealt with in time to provide comprehensive treatment.
Wound cleansing and dressing selection
The patient was admitted to hospital on June 24 for the first treatment. The wound was thoroughly cleaned with 2% hydrogen peroxide solution, iodophor, and normal saline at first, according to the wound TIME principle. Due to serious wound infection, silver ion antibacterial dressing (Figure 5) was selected as the primary dressing to control infection and stimulate autolytic debridement. The patient had a large amount of fluid exudate from the wound, and UrgoTul lipid hydrogel foam dressing (Figure 6) was selected as the secondary dressing to absorb the fluid. This dressing has a low-viscosity lipid water adhesive mesh surface, which improves the dressings ability to conform to the wound and creates a wet healing environment. Polyimide foam pad thickness 4mm, has strong absorption capacity and non-woven polyimide backing with high permeability. It can be used for infected wounds and was suitable for this patient. Using this method, the dressing was changed every other day.
For the third dressing change on June 28, the infection was controlled. The wound was washed with normal saline. After wiping, there was a small amount of bleeding in the wound on the right foot (Figure 7), but there was still a large amount of exudate. The primary dressing was replaced with silver alginate ion dressing12 (Figure 8) to assist with haemostasis, autolytic debridement, control infection and absorb exudate. The secondary dressing was still applied with UrgoTul lipid hydrogel foam dressing (Figure 9) to absorb exudate. This method was used to change the dressing twice a week.
Exudate management
The wound surface of both feet of the patient was large, accompanied by insufficiency of lower limb saphenous femoral vein valve closure and a large amount of exudate from the wound surface, which soaked the surrounding skin on the one hand and aggravated the loss of nutrients in the whole body on the other. A lipid water glue foam dressing was used to absorb the exudate. Lower limb venous color ultrasound showed atherosclerosis but no ischemia or occlusion of lower limb vein vessels. The ankle-brachial index was measured at 0.9. Based on patient compliance and the principle that multi-component, high-pressure, elastic bandages are better than single-component, low-pressure, non-elastic bandages in the treatment of diabetic foot with venous valve insufficiency of lower extremities, double-layer non-elastic bandages plus double-layer elastic bandages were selected. In this way, non-elastic bandages provide high pressure when standing and low pressure when resting, while elastic bandages provide continuous pressure,13 effectively controlling exudate. At the end of treatment, the exudate was significantly reduced, the infection was gradually controlled, and gradient elastic socks were used after compliance was improved. The pressure of the gradient elastic socks gradually decreases from the bottom up to promote the blood flow back to the heart at the far end of the limb, thereby preventing, relieving and treating venous lesions of the lower extremities.
Wound infection and wound debridement
In the early stage of acute infection, the patient’s condition was systemically poor. He was not deemed suitable for surgical sharp wound debridement. In addition, there was excessive wound exudate. Silver ion antibacterial dressing and silver alginate ion dressing were applied for autolytic debridement, which could alleviate the pain caused by dressing change and reduce bleeding. On July 12, after the yellow-green necrotic tissue of the left foot (Figure 10, Figure 11) was separated from the normal tissue, the burn orthopedic surgeon administered sharp debridement to promote wound healing. The right foot dressing was renewed only.
Results
In this case, the patient was admitted on June 24. On July 22, The patient was discharged (Figure 12, Figure 13) and went to a local hospital for dressing changes. The left foot of the patient healed in 59 days (Figure 14) and the right foot wound healed in 38 days (Figure 15). Over the following three years, the multidisciplinary team conducted telemedicine follow-up and health education guidance on Wechat. There were several small blisters and ruptures during the period, which were treated and recovered in time without large fluctuations. The patient and his families were very satisfied and grateful.
Discussion
In recent years, with the increasing number of DFU patients, the prevention and treatment of DFI has been very important. In this case, on admission the patient had large areas of ulceration-on both feet accompanied by Grade 4 severe infection, poor systemic condition, complex pathogenesis and diverse clinical manifestations. His management required involving multiple medical disciplines to assist with his treatment. By using a consultative collaborative MDT approach involving infectious diseases, endocrinology, orthopedics, vascular surgery, and wound specialist nurses who cooperated with each other to detect the patients’ abnormalities and treat them appropriately in a timely manner, effectively reduced the occurrence of further necrosis, halted the spread of infection and avoided the need for amputation. Overall, an MDT approach has been shown to decrease the development of DFU, improve the cure rate, and reduce the amputation rate and medical costs.14
Dressing selection for patients with large-scale foot ulcers accompanied by Grade 4 severe infection, is based on the patient’s condition and economic situation. Lipid water glue foam dressing can be used to create a wet healing environment while absorbing a large amount of exudate. This dressing can be used for infected wounds with high permeability.
Some patients with diabetic foot infection with venous valve insufficiency can be treated with pressure to control wound exudate. After ultrasound examination, patients with no arterial occlusion and ankle-brachial index greater than 0.7 can be treated with compression. For patients with poor compliance, a double-layer non-crepe bandage plus a double-layer crepe bandage can be used to effectively control fluid exudate.
Although this has been examined in only a few studies, patients with a history of chronic hyperglycemia are more likely to develop DFI, and severe hyperglycemia may indicate a rapidly progressive or destructive (necrotic) infection.8 Clinical attention should be paid to such patients. The progress of DFI should be closely observed and abnormal clinical parameters treated promptly.
This patient with Grade 4 severe diabetic foot infection was fully healed through MDT cooperation, comprehensive systemic treatment and wound care, and personalised health guidance throughout the course of his disease. This included education during follow-up after discharge, especially about the care of his feet. It is particularly important, that patients try to use soft, cotton socks with good permeability to avoid foot moisture and reduce foot infection. He was also encouraged to choose shoes with soft thick soles, to reduce internal foot pressure.15 During the three-year follow-up, no diabetic foot ulcers or infections occurred on either of the patient’s feet.
Summary
For patients with grade 4 severe diabetic foot infections, timely initiation of multidisciplinary cooperation and active comprehensive systemic treatment in conjunction with local wound care is conducive to rehabilitation. For patients with low educational level, it is particularly important to provide necessary health guidance and follow-up. In this case, Wechat, an online real-time communication software, was adopted to conduct telemedicine follow-up, overcoming regional barriers, saving the patient time and money, and effectively preventing recurrence.
Conflict of interest
The authors declare no conflicts of interest.
Funding
The authors received no funding for this study.
Gestión cooperativa multidisciplinaria de un caso de úlceras del pie diabético gravemente infectadas
Mengmeng Zhang, Wenxuan Liang, Wenxing Zhao
DOI: 10.33235/wcet.45.3.37-43
Resumen
Objetivo Este estudio de caso resume la experiencia de las enfermeras en el manejo de un caso de heridas gravemente infectadas por úlceras del pie diabético (DFU) bilaterales extensas de Grado 4 según la Escala de Wagner, en colaboración con un equipo multidisciplinario (MDT).
Métodos Se realizó una consulta MDT para establecer un diagnóstico claro y centrarse en un tratamiento integral sistémico. El plan de tratamiento se ajustó a lo largo del tiempo según los resultados de los cultivos de heridas y pruebas de sensibilidad antibiótica, con el fin de controlar eficazmente la infección. Se aplicaron apósitos de espuma lipídica hidrocoloide y tratamiento de heridas con presión negativa, basados en la evidencia, para manejar eficazmente el exudado.
Resultados El pie izquierdo del paciente cicatrizó en 59 días y el pie derecho en 38 días. En los tres años siguientes se realizó seguimiento mediante Wechat y el paciente no presentó recurrencia de DFU ni infecciones en ninguno de los pies.
Conclusión La cooperación del MDT en la determinación del diagnóstico diferencial y en la elaboración de un plan de tratamiento claro e integral para úlceras infectadas graves del pie diabético de Grado 4 puede acelerar la cicatrización, aliviar el dolor del paciente y reducir la carga económica para él y su familia.
Introducción
El término “pie diabético” se refiere a un pie con riesgo de infección en extremidades inferiores, formación de úlceras o lesión de tejidos profundos en pacientes diabéticos debido a neuropatía y distintos grados de lesiones vasculares.1 El grado de la enfermedad del pie diabético puede dividirse en 6 niveles según la escala de Wagner. En el Grado 0 existen factores de riesgo para úlcera de pie, pero no hay úlcera presente; el Grado 1 indica una úlcera superficial de pie, sin signos de infección o úlcera neurológica prominente; el Grado 2 corresponde a una úlcera profunda, a menudo acompañada de infección de tejidos blandos, sin osteomielitis ni absceso profundo; el Grado 3 es una úlcera profunda con absceso u osteomielitis; el Grado 4 presenta gangrena localizada (dedo, talón o antepié dorsal), caracterizada por gangrena isquémica, a menudo acompañada de neuropatía; el Grado 5 corresponde a gangrena total del pie.2
La úlcera del pie diabético (DFU) es una complicación grave en pacientes diabéticos. La prevalencia mundial de DFU es del 5–10%, la incidencia es del 6,3% y la incidencia anual se sitúa entre el 1–4%. En China, la incidencia de DFU es del 4,1%, y constituye una causa frecuente de hospitalización en pacientes con diabetes.3 Las infecciones de pie diabético (DFIs) siguen siendo las complicaciones relacionadas con la diabetes más frecuentes que requieren hospitalización y los eventos precipitantes más comunes que conducen a amputaciones de extremidades inferiores.4,5 Una vez establecido el diagnóstico clínico de DFI, se recomienda documentar la gravedad de la infección utilizando el sistema de clasificación del Grupo Internacional de Trabajo sobre el Pie Diabético (IWGDF)/IDSA.6 La escala IWGDF/IDSA7 de infección del pie diabético se divide en cuatro niveles (Tabla 1).
Tabla 1. Clasificación IWGDF/IDSA7
Los síntomas sistémicos (como fiebre o escalofríos), la leucocitosis significativa o los trastornos metabólicos graves son poco comunes en personas con DFI, pero su presencia indica una infección más grave que puede poner en riesgo la extremidad (o incluso la vida). Si no se diagnostica a tiempo y se trata de manera adecuada, la DFI suele progresar, a veces de forma rápida.8 La progresión acelerada del pie diabético puede provocar necrosis tisular local, diseminación de la infección con sepsis y agravamiento de la isquemia en la extremidad, formando un círculo vicioso. Finalmente, puede ser necesaria la amputación, e incluso la vida puede verse amenazada debido a daño multiorgánico, reduciendo gravemente la calidad de vida.
El 24 de junio de 2021, la enfermera especialista en heridas, estomías y continencia de la consulta externa de nuestro hospital trató a un paciente con DFU bilaterales extensos categorizados como infección grave de Grado 4 según la Escala de Wagner. Con la cooperación multidisciplinaria, el pie izquierdo cicatrizó en 59 días y el derecho en 38 días. A continuación, se presentan la historia clínica, las intervenciones de manejo de heridas, los cuidados de enfermería y el abordaje multidisciplinario.
Introducción del caso
Un hombre desempleado de 47 años acudió el 24 de junio de 2021 a la consulta especializada de nuestra enfermera en heridas, estomías y continencia (WOCN) con DFU bilaterales. Sus antecedentes médicos eran los siguientes: historia de diabetes de más de 10 años sin tratamiento regular ni control de la glucemia. El curso actual de la enfermedad, lo que resultó en su ingreso al hospital, consistía en fiebre de tres días con una temperatura corporal de hasta 38,5 ˚C, acompañada de escalofríos. La evaluación del pie mostró que la piel de todo el dorso, los dedos y la planta de su pie izquierdo, así como parte del dorso y los dedos del pie derecho, estaban gravemente ulcerados y comprometidos por tejido necrótico, con una gran cantidad de exudado. Su higiene personal era deficiente y se encontraron larvas en las heridas. Se solicitó una consulta con el MDT para ayudar a la WOCN a confirmar el diagnóstico y guiar un tratamiento sistémico integral, con ajustes oportunos y continuos del plan terapéutico acordado en función de los cultivos de heridas y pruebas de sensibilidad antibiótica, logrando un control eficaz de la infección y una gestión adecuada del exudado mediante la aplicación basada en evidencia de apósitos de espuma hidrocoloide lipídica y terapia de presión. Tras la intervención integral de enfermería, el pie izquierdo cicatrizó en 59 días y el pie derecho en 38 días, y durante los tres años de seguimiento el estado de sus pies se mantuvo estable.
Evaluaciones de la enfermera WOCN y del MDT
Evaluación corporal completa:
Al ingreso se realizó una evaluación completa del cuerpo, cuyos resultados fueron:
1. Índice de infección elevado:
a. La temperatura corporal fue de 38,5˚C (la temperatura axilar normal es de 36˚–37˚C).
b. El recuento de glóbulos blancos (WCC) fue de 14,9×109/L (lo normal es (4–10) ×109/L).
c. La proteína C reactiva (CRP) fue de 220 mg/L (lo normal es <5 mg/L).
d. La procalcitonina (PCT) fue de 8,41 ng/mL (lo normal es <0,05 ng/mL).
2. Estado nutricional
a. Se identificó un estado nutricional sistémico deficiente debido a
i. Anemia leve, hemoglobina 95 g/L
ii. Hipoproteinemia: albúmina 20,9 g/L
3. Trastornos metabólicos
a. Su nivel de glucosa en sangre (BGL) fue de 28,6 mmol/L
Esto representa una elevación anormal de la glucosa sanguínea.
b. Sodio sérico 123,8 mmol/L (lo normal es 135–145 mmol/L)
c. Índice de masa corporal (IMC): 20,7 (normal: 18,5–23,9)
d. Puntuación NRS: 6, incapaz de caminar, afectando la vida normal
La escala numérica de valoración se divide en cuatro niveles (Tabla 2)
e. Escala de Ansiedad de Hamilton (HAMA): estado psicológico de ansiedad y miedo.
f. Edema de miembros inferiores: edema con fóvea o hundimiento en ambas extremidades inferiores; enrojecimiento, inflamación, dolor y calor en la pierna izquierda, con sensación descrita como pisar nieve.
4. Resultados arterio-venosos:
a. Ultrasonido arterio-venoso de ambas extremidades inferiores: aterosclerosis y formación de placas en ambas piernas
b. Insuficiencia valvular safeno-femoral en la extremidad inferior izquierda
Tabla 2. Clasificación NRS9
Evaluación local de las extremidades inferiores:
Al ingresar el paciente, tras la limpieza del pie izquierdo, las heridas fueron clasificadas como Wagner Grado 1 e infección de pie diabético Grado 4 (Figuras 1 y 2). La evaluación del lecho de la herida y de la piel perilesional mostró un lecho de aproximadamente 13×15 cm. El lecho estaba compuesto aproximadamente por un 50% de tejido de granulación rojo y un 50% de tejido necrótico amarillo-verdoso. El exudado de la herida era abundante. Según la descripción del olor de heridas de Grocotl et al10 en 2006, el olor del área afectada se evaluó en 6 grados (0–5 grados). El olor de la herida se evaluó como Grado 0: el olor podía percibirse dentro de una sola habitación/sala/consultorio. El borde de la herida estaba impregnado de exudado y la piel circundante también se encontraba macerada por exudado.
De manera similar, el pie derecho (Figuras 3 y 4) se evaluó al ingreso como Grado 1 según la escala de Wagner y Grado 4 de infección diabética. El lecho de la herida medía aproximadamente 10×12 cm. Una ampolla previa se había roto, dejando expuesto un lecho de herida de color rojo. La herida exudaba una gran cantidad de líquido, y el olor se evaluó10 como grado 0; el exudado maceraba tanto los bordes de la herida como la piel circundante. En ambos pies, la evaluación táctil mediante un monofilamento de nailon de 10 g (monofilamento de Semmes-Weinstein) reveló anestesia protectora; la prueba de dolor fue positiva.
Cooperación del equipo multidisciplinario
Tras revisar este caso, la enfermera especializada en heridas, estomías y continencia (WOCN) consideró que era difícil tratar las heridas de este paciente debido al impacto general que tenían sobre su estado de salud: la gravedad de las lesiones, la extensa destrucción tisular, el aspecto y olor de las heridas, así como las complejas condiciones sistémicas asociadas. Sería difícil promover la cicatrización únicamente mediante la aplicación de un apósito y un cambio de vendaje aislado. En este caso se consideró que la cooperación multidisciplinaria era la estrategia más adecuada para abordar el problema. El modelo de cooperación multidisciplinaria, promovido en China, se centra en el paciente y reúne a profesionales médicos de diferentes especialidades para que unan sus conocimientos y desarrollen conjuntamente planes de tratamiento médico y de enfermería dirigidos y seguros para cada paciente.11 Además de los cambios locales de apósitos, especialistas en enfermedades infecciosas, endocrinología, ortopedia y cirugía vascular participan en las rondas diarias y supervisan el estado del paciente. En primer lugar, además de la infección local de la herida, el paciente presentaba síntomas sistémicos con una temperatura corporal >38˚C y un recuento de leucocitos >12x109/L, lo cual era consistente con una infección diabética del pie de Grado 4 severa. Un cultivo bacteriano de la herida del paciente, procesado por el Departamento de Enfermedades Infecciosas, mostró la presencia de Escherichia coli (E. coli) con Beta-Lactamasa de espectro extendido (ESBL) ++. La prueba de sensibilidad antibiótica mostró sensibilidad a Meronem, por lo que se ajustó el tratamiento para incluir la administración intravenosa de Meronem, 1g cada 8 horas. La temperatura del paciente fue controlada y el índice de infección disminuyó gradualmente. El 2 de julio, la temperatura corporal del paciente fluctuó, con un máximo de 38,5˚C, y se añadió Tigeciclina como infusión intravenosa de 100 g cada 12 horas. El cultivo bacteriano de la herida reveló Acinetobacter baumannii +CR-AB (Acinetobacter baumannii resistente a carbapenémicos), una bacteria multirresistente. Considerando que ya se estaban administrando Meronem y Tigeciclina, no se modificó el régimen antibiótico. La prueba de sensibilidad antibiótica mostró que CR-AB era sensible a la Polimixina B, y la enfermera especialista en heridas (WOCN) aplicó una capa tópica de Polimixina sobre la herida.
Debido a los trastornos metabólicos severos del paciente, se solicitó la evaluación por parte del servicio de endocrinología, que recomendó tratamiento para regular los niveles de glucosa en sangre. Se utilizó una microbomba de insulina aspártica para administrar una dosis basal de 16U, y la microbomba inyectó 6U al paciente antes de cada comida. El cirujano ortopédico, tras descartar la presencia de osteomielitis y considerando la edad, el estado general y la situación económica del paciente, decidió no proceder con la amputación bilateral de los pies en esta etapa. Se solicitó a las enfermeras especialistas en heridas (WOCN) que gestionaran las úlceras del pie diabético (DFU). Además, los cirujanos vasculares, en conjunto con los resultados del ecodoppler de color de ambas extremidades inferiores, recomendaron tratamiento farmacológico para mejorar la circulación de los miembros inferiores. Gracias a la cooperación del equipo multidisciplinario, se detectaron y trataron oportunamente las anomalías clínicas del paciente, lo que permitió proporcionar un tratamiento integral.
Limpieza de la herida y selección de apósitos
El paciente fue hospitalizado el 24 de junio para recibir su primer tratamiento. La herida fue limpiada exhaustivamente con solución de peróxido de hidrógeno al 2%, iodóforo y solución salina fisiológica, siguiendo el principio TIME para el manejo de heridas. Debido a la infección grave de la herida, se seleccionó un apósito antibacteriano de iones de plata (Figura 5) como apósito primario para controlar la infección y estimular el desbridamiento autolítico. El paciente presentaba una gran cantidad de exudado, por lo que se eligió el apósito de espuma hidrogel lipídico UrgoTul (Figura 6) como apósito secundario para absorber el líquido. Este apósito tiene una superficie de malla adhesiva de lípido-agua de baja viscosidad, lo que mejora su capacidad de adaptación a la herida y crea un ambiente húmedo propicio para la cicatrización. La almohadilla de espuma de poliimida, con un grosor de 4 mm, posee una alta capacidad de absorción y un respaldo no tejido de poliimida con alta permeabilidad. Puede utilizarse en heridas infectadas y fue adecuada para este paciente. Con este método, los apósitos se cambiaban cada dos días.
En el tercer cambio de apósito, el 28 de junio, la infección ya estaba controlada. La herida fue lavada con solución salina fisiológica. Tras la limpieza, hubo una pequeña cantidad de sangrado en la herida del pie derecho (Figura 7), aunque seguía habiendo abundante exudado. El apósito primario se reemplazó por un apósito de iones de alginato de plata12 (Figura 8) para ayudar en la hemostasia, el desbridamiento autolítico, el control de la infección y la absorción del exudado. El apósito secundario continuó siendo el apósito de espuma hidrogel lipídico UrgoTul (Figura 9), para absorber el exudado. Este método se utilizó para cambiar los apósitos dos veces por semana.
Manejo del exudado
La superficie de la herida en ambos pies del paciente era extensa, acompañada de insuficiencia en el cierre de la válvula safeno-femoral de los miembros inferiores y una gran cantidad de exudado de la herida, que por un lado empapaba la piel circundante y por otro agravaba la pérdida de nutrientes en todo el organismo. Se utilizó un apósito de espuma con adhesivo hidrolipídico para absorber el exudado. El ecodoppler venoso de los miembros inferiores mostró aterosclerosis pero sin isquemia ni oclusión de los vasos venosos. El índice tobillo-brazo fue de 0,9. Basándose en la adherencia del paciente y en el principio de que las vendas elásticas multicapa de alta presión son más eficaces que las vendas no elásticas monocapa de baja presión en el tratamiento del pie diabético con insuficiencia valvular venosa en extremidades inferiores, se eligieron vendas no elásticas de doble capa combinadas con vendas elásticas también de doble capa. De esta manera, los vendajes no elásticos proporcionan una alta presión al estar de pie y una baja presión en reposo, mientras que los vendajes elásticos ejercen una presión continua,13 lo que permite un control eficaz del exudado. Al finalizar el tratamiento, el exudado se redujo significativamente, la infección fue controlada gradualmente y se utilizaron medias elásticas de compresión gradual una vez que se mejoró la adherencia del paciente. La presión de las medias elásticas graduadas disminuye progresivamente desde la parte inferior hacia arriba para favorecer el retorno venoso al corazón desde las extremidades distales, previniendo, aliviando y tratando las lesiones venosas de los miembros inferiores.
Infección de la herida y desbridamiento
En la etapa inicial de la infección aguda, el estado general del paciente era deficiente. No se consideró adecuado realizar un desbridamiento quirúrgico con bisturí. Además, existía un exudado excesivo en la herida. Se aplicaron apósitos antibacterianos de iones de plata y apósitos de iones de alginato de plata para facilitar el desbridamiento autolítico, lo que ayudó a aliviar el dolor causado por los cambios de apósito y a reducir el sangrado. El 12 de julio, tras la separación del tejido necrótico amarillo verdoso del pie izquierdo (Figura 10, Figura 11) del tejido normal, el cirujano ortopédico de quemaduras realizó un desbridamiento quirúrgico para promover la cicatrización de la herida. En el pie derecho solo se renovó el apósito.
Resultados
En este caso, el paciente fue hospitalizado el 24 de junio. El 22 de julio, el paciente fue dado de alta (Figura 12, Figura 13) y acudió a un hospital local para el cambio de apósitos. El pie izquierdo del paciente cicatrizó en 59 días (Figura 14) y la herida del pie derecho en 38 días (Figura 15). Durante los tres años siguientes, el equipo multidisciplinario realizó seguimiento por telemedicina y orientación en educación sanitaria a través de Wechat. Durante ese período, aparecieron varias pequeñas ampollas y rupturas, que fueron tratadas y se recuperaron a tiempo sin grandes fluctuaciones. El paciente y su familia se mostraron muy satisfechos y agradecidos.
Discusión
En los últimos años, con el aumento del número de pacientes con úlcera del pie diabético (DFU), la prevención y el tratamiento de las infecciones del pie diabético (DFI) han cobrado gran importancia. En este caso, al ingresar, el paciente presentaba grandes áreas de ulceración en ambos pies acompañadas de una infección grave de grado 4, mal estado sistémico general, patogénesis compleja y manifestaciones clínicas diversas. Su tratamiento requirió la participación de múltiples disciplinas médicas para asistir en su atención. La utilización de un enfoque colaborativo consultivo de equipo multidisciplinario (MDT), con participación de enfermedades infecciosas, endocrinología, ortopedia, cirugía vascular y enfermeros especialistas en heridas, permitió detectar las anomalías del paciente y tratarlas de manera oportuna y adecuada, reduciendo eficazmente la aparición de nuevas necrosis, deteniendo la propagación de la infección y evitando la necesidad de amputación. En general, se ha demostrado que el enfoque MDT reduce el desarrollo de DFU, mejora la tasa de curación y disminuye las tasas de amputación y los costos médicos.14
La selección de apósitos para pacientes con úlceras extensas en el pie acompañadas de una infección grave de grado 4 se basa en la condición del paciente y su situación económica. Los apósitos de espuma de adhesivo hidrocoloide lipídico pueden usarse para crear un entorno húmedo de cicatrización al tiempo que absorben una gran cantidad de exudado. Este apósito puede utilizarse en heridas infectadas debido a su alta permeabilidad.
Algunos pacientes con infección del pie diabético y con insuficiencia de las válvulas venosas pueden ser tratados con compresión para controlar el exudado de la herida. Después del examen por ecografía, los pacientes sin oclusión arterial y con un índice tobillo-brazo mayor de 0.7 pueden ser tratados con compresión. En pacientes con poca adherencia al tratamiento, se puede utilizar una combinación de vendajes dobles no elásticos con vendajes elásticos de doble capa para controlar eficazmente el exudado de fluidos.
Aunque esto se ha examinado solo en unos pocos estudios, los pacientes con antecedentes de hiperglucemia crónica tienen más probabilidades de desarrollar infecciones del pie diabético (DFI), y la hiperglucemia grave puede indicar una infección de progresión rápida o destructiva (necrótica).8 Debe prestarse especial atención clínica a este tipo de pacientes. La evolución de la DFI debe observarse cuidadosamente y los parámetros clínicos anormales deben tratarse de manera oportuna.
Este paciente con infección grave del pie diabético de grado 4 se curó completamente gracias a la cooperación de un equipo multidisciplinario (MDT), el tratamiento sistémico integral, el cuidado de las heridas y la orientación sanitaria personalizada durante todo el curso de su enfermedad. Esto incluyó educación durante el seguimiento tras el alta, especialmente sobre el cuidado de los pies. Es particularmente importante que los pacientes usen calcetines de algodón suaves y con buena permeabilidad para evitar la humedad en los pies y reducir el riesgo de infección. También se le recomendó usar zapatos con suelas gruesas y blandas para reducir la presión interna del pie.15 Durante el seguimiento de tres años, no se presentaron úlceras ni infecciones en ninguno de los pies del paciente.
Resumen
Para los pacientes con infecciones graves del pie diabético de grado 4, el inicio oportuno de la cooperación multidisciplinaria y un tratamiento sistémico integral activo, junto con el cuidado local de las heridas, favorecen la rehabilitación. En pacientes con bajo nivel educativo, es especialmente importante proporcionar la orientación sanitaria necesaria y realizar un seguimiento continuo. En este caso, se utilizó Wechat, un software de comunicación en línea en tiempo real, para realizar un seguimiento por telemedicina, superando las barreras regionales, ahorrando tiempo y dinero al paciente, y previniendo eficazmente la recurrencia.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Financiación
Los autores no recibieron financiación por este estudio.
Author(s)
Mengmeng Zhang1
Enterostomal Therapist
Wenxuan Liang2
Master of Nursing
Shandong First Medical University, Jinan, Shandong, China
Wenxing Zhao1*
Master of Public Health, Enterostomal Therapist
E-mail: 915527304@qq.com
1Department of Burns and Plastic Surgery, Central Hospital affiliated to
Shandong First Medical University, Jinan, Shandong, China
* Corresponding author
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